侯幸赟，焦 洋，蔡和平，王 卓 (.第二军医大学附属长征医院药学部，.长海医院呼吸内科，.长海医院药学部，上海 2004;.安徽省立儿童医院药剂科，安徽 合肥 2005)

临床药学是以药学和临床医学为基础，以患者利益为中心，以保障患者用药安全、有效、经济为主的学科。

临床药师的工作主要在于对患者进行药学监护，并对其治疗过程中产生的一系列与药学相关问题进行分析和处理，与医师、护士一起紧密协作，组成保障患者治疗安全有效的临床团队。

本文通过对1例老年肺癌合并侵袭性肺真菌感染同时存在多种基础疾病的患者进行药学监护，临床药师全程参与了药物选择、剂量调整、药品不良反应监测等药学服务，探讨了临床药师在实际工作中如何对患有多种疾病的老年患者进行药学服务的监护点，旨在为广大临床药学同行提供借鉴。

1 病史资料

1.1病史 患者，女，75岁， 2年前曾因咳嗽、胸痛等症状就诊于当地医院，给予抗感染、平喘治疗1个月后症状缓解。于2010年2月和2011年2月两次行胸部CT检查见：两肺多发空洞样病灶，呈进行性增大趋势。复查胸片示两肺散在结节状、团片状模糊影，部分有小空洞，左肺上叶病灶有进展，右肺病灶较前部分增大，考虑真菌感染可能。2012-02-18再次出现发热、纳差，遂于当地医院就诊，给予盐酸左氧氟沙星胶囊、头孢替安抗感染，双芬伪麻片/美扑伪麻片退热等治疗后症状稍有好转。患者于2012-02-21入住第二军医大学附属长海医院。

1.2治疗过程 患者情况良好，体温最高37.7 ℃，经治疗后恢复正常。……