吴文娜 欧志梅 邱桂花

吴文娜:女，本科，主管护师

神经源性膀胱是指控制排尿的中枢神经系统或周围神经系统受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍［1］。随着脑卒中发病率的不断增多，脊髓损伤后神经源性膀胱的发病率日益上升。有文献报道，脊髓损伤后患者神经源性膀胱发病率高达90%［2］。目前对于脊髓损伤神经源性膀胱的治疗可以根据损伤类型及程度采取自主排尿、辅助排尿、留置导尿、清洁导尿、外部集尿器、骶神经根电刺激置入、重建排尿反射弧等多种方法［3］。安全、有效的方法建立患者自主排尿是当前临床专家研究方向。因此，重视对脊髓损伤后神经源性膀胱的临床护理，探求有效的护理方法具有重要的现实意义。本研究结合临床研究，采用膀胱综合管理方案对脊髓损伤后神经源性膀胱患者进行护理，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年5月～2013年1月我院收治66例脊髓损伤后神经源性膀胱患者为研究对象，男37例，女29例。年龄45～80 岁，平均(55.30 ±10.74)岁。颈脊髓损伤26例，胸、腰脊髓损伤23例，圆锥、马尾损伤17例，均经手术治疗。纳入标准:(1)均符合脊髓损伤神经源性膀胱诊断标准，经B 超膀胱残余尿测定，膀胱残余尿大于100 ml 者。(2)均无前列腺增生及肿瘤等原因导致尿潴留。(3)神志清楚，具有一定表达能力。(4)均知情同意，自愿参加本研究。随机将患者分为观察组32例和对照组34例，两组患者在性别、年龄、病情等方面比较均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组给予常规治疗护理措施，观察组在对照组基础上采用膀胱管理方案进行护理，具体内容如下:

1.2.1 饮水计划 (1)饮水时间及饮水量控制。饮水时间控制在6∶00～20∶00，3～4 h 1 次，排尿后1 h 加饮水1 次，饮水和排尿的时间间隔在1～2 h;三餐平均进水量500 ml，20∶00点后禁水。(2)含水物质摄入。包括全部流质，即粥、汤、茶、汁，均严格记录。

1.2.2 间歇导尿计划 (1)导尿时间。晨起前、餐前、睡前。(2)导尿实施。由责任护士指导患者每4～6 h 自行排尿后进行导尿，导尽残余尿;根据排尿量及膀胱恢复情况调整导尿次数，逐渐延长导尿间隔时间，从4～6 h/次到8～12 h/次逐步过渡，逐渐减少。(3)导尿终止。当残余尿量＜50 ml 时即表明膀胱恢复良好，已达平衡状态，可以停止导尿。(4)导尿步骤。常规消毒尿道口，选择10～14 F 导尿管，尽量选择小号尿管，但如果尿液浑浊或膀胱胀满时，则需大号导尿管。插入时充分润滑导尿管，可用少许盐酸丁卡因胶浆润滑，避免损伤尿道黏膜。导尿完成后立即将导尿管拔除，两次插管之间嘱患者进行自我排尿训练。

1.2.3 膀胱锻练计划 (1)增加膀胱敏感性。每日2 次用500 ml生理盐水进行膀胱冲洗，以达到容量刺激促发反射性排尿。(2)舒缩运动。指导颈椎、胸椎损伤患者关注膀胱充盈前兆以寻找排尿反射扳机点，在排尿前刺激会阴区、肛门及大腿内侧，并做假想排尿紧缩动作;胸椎12 以下损伤患者假想停尿放松动作，放松盆底肌，吸气收腹运动，在每次排尿或导尿后缓慢深呼吸缩放腹肌、会阴肌20 次。(3)挤压膀胱排尿法。当脐下一横指可触及膀胱底时，开始使用挤压膀胱排尿法。手法:①双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在下腹部膀胱底，逐渐施力向盆腔及尿道口方向施加压力。②先用一手掌触摸膀胱，由膀胱底向体部环形按摩3～5 min，用力均匀，由轻而重，待膀胱缩成球状，再把双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压，避免在耻骨上加压，忌使用暴力，直到排出尿液，待尿不再外流时，松手再加压1 次，力求排尽尿液。

1.3 效果评价 两组患者均在综合治疗护理2 周后进行疗效评价。

1.3.1 尿量测定 记录患者24 h 每次自行排尿量、排尿次数，并在患者在自行排尽尿液后嘱其平卧，通过导尿术测量残余尿，比较两组患者的每次平均尿量、每次平均排尿次数和残余尿量。

1.3.2 膀胱恢复情况 (1)治愈。症状体征完全消失，患者恢复自主排尿。(2)显效。症状体征基本消失，膀胱残余尿量＜50 ml。(3)有效。症状体征明显减轻，膀胱残余尿量＜100 ml 或低于治疗前50%。(4)无效。症状体征无明显改变，膀胱充盈明显。

1.4 统计学方法 采用PEMS 3.1 软件，计量资料比较采用两独立样本的t 检验或t′检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者的每次平均尿量、每次平均排尿次数和残余尿量比较(表1)

表1 两组患者的每次平均尿量、每次平均排尿次数和残余尿量比较(±s)

表1 两组患者的每次平均尿量、每次平均排尿次数和残余尿量比较(±s)

注:1)为t′值，2)为t 值

组别例数 每次平均尿量(ml)每天平均排尿次数(次)残余尿量(ml)观察组32 512.65 ±50.62 6.22 ±2.59 103.40 ±6.23对照组 34 353.65 ±25.79 11.02 ±3.65 140.16 ±64.83统计量 15.92891) 6.12662) 3.29021)＜0.05 ＜0.001 ＜0.05 P 值

2.2 两组患者膀胱恢复情况比较(表2)

表2 两组患者膀胱恢复情况比较例(%)

3 讨 论

3.1 膀胱管理有效促进患者自主排尿 脊髓损伤后，由于脊髓低位排尿中枢与大脑高位排尿中枢的联系通路受到损害或中断，引起膀胱储尿、排尿功能障碍［4］。本研究采用膀胱综合管理方案，通过定时定量饮水、膀胱冲洗增加膀胱压力，刺激膀胱同时增强对其周围神经肌肉的兴奋性以促发排尿感，同时配合按摩促进局部血液循环，强化膀胱肌群收缩反应。另外，深呼吸及收腹缩阴运动使腹肌、盆底肌肉得到锻炼，加强逼尿肌及尿道括约肌的相互作用，提高排尿反射神经的敏感性。尤其对尿意缺失者，增加水量摄入可使尿量增加引起反射性排尿，使其恢复自主排尿［5］。表1可见，观察组每次平均排尿量明显高于对照组，每天平均排尿次数少于对照组，且观察组膀胱内残余尿量也明显低于对照组，说明对膀胱进行综合管理，能促进神经对膀胱支配功能的恢复，进而达到增强患者自主排尿反应的作用。

3.2 膀胱管理有利于膀胱功能恢复 表2结果显示，经膀胱综合管理能明显提高脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱排尿功能。在脊髓损伤后神经源性膀胱患者康复过程中同时采用间歇性导尿方案，规律导尿时间，根据患者排尿情况循序渐进动态调整导尿次数，达到人为减轻膀胱排空压力，减少尿液反流、残余尿过多的环节，利于膀胱周期性排空及扩张，使其处于近似的生理平衡状态［6］，重新建立反射性膀胱，促进膀胱功能恢复，同时也在一定程度上减少了脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿潴留-感染-梗阻的恶性进展［7］。

3.3 膀胱管理方案实施体会 首先，加强对患者与家属的健康宣教，保证患者能按要求完成饮水计划。其次，应用间歇导尿可以使患者的膀胱容量逐渐恢复正常，并减少残余尿量，从而避免产生小膀胱，有利于膀胱保往下节律性充盈与排空，维持膀胱近似于生理状态，减少尿路感染机会;再次，准确评估患者膀胱情况，应针对患者个性化调整导尿量及导尿次数;最后，自主排尿可以借助按摩膀胱区以增强腹压，排尿时应掌握力度，重复动作至完全排尽尿液。

综上所述，膀胱管理方案对脊髓损伤后神经源性膀胱有良好的效果，易于操作，且不受医院环境和条件的限制，可以广泛应用于临床护理。

［1］ 沈海涛.体位对脊髓损伤神经源膀胱尿液产生的影响及膀胱容量测定的临床研究［D］.唐山:华北煤炭医学院，2009.

［2］ 李 凝.脊髓损伤后神经源性膀胱尿潴留的针刺康复疗效观察［D］.南京:南京中医药大学，2011.

［3］ 张丽芬，王凤玲，代 莉.清洁间歇性自我导尿术在脊髓损伤神经源性膀胱患者中的应用［J］.护理管理杂志，2012，12(5):360-361.

［4］ 董杏娟.康复护理对脊髓损伤后神经源性膀胱患者功能恢复的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2012，33(20):2845-2846.

［5］ 李世平.护理干预对脊髓损伤神经源性膀胱功能的影响［J］.中外医疗，2013，(6):18，20.

［6］ 李长思，马跃文.生物刺激反馈仪治疗脊髓损伤所致神经源性膀胱的治疗效果［J］.中国医科大学学报，2013，42(5):469-471.

［7］ 井永敏，丁俊琴，曹志坤，等.个体化护理对脊髓损伤患者神经源性膀胱康复的影响［J］.护士进修杂志，2010:923-924.