董磊 沈晓青

胰腺癌是一种病情进展快、恶性程度高、预后极差的消化系统肿瘤，其发病率在世界范围内均呈上升趋势。由于胰腺的解剖位置特殊，发病隐匿，缺乏明显的症状及体征，一旦被发现，50%以上患者已进展为晚期，其5年生存率仅为5%，而早期胰腺癌切除患者的5年生存率可达60%～70%[1]。因此，胰腺癌的早期诊断、临床分期对改善患者预后意义重大。目前，超声造影技术(CEUS)已成为临床上用于胰腺占位性病变诊断较为灵敏的方法，但其定性诊断仍存在困难[2]。近年来出现的内镜超声弹性成像技术多用于乳腺、甲状腺检查，但对胰腺病变鉴别的研究较少[3-4]。本研究分析胰腺病变的超声造影和内镜超声弹性成像特征，探讨二者联合检查对胰腺良恶性肿瘤鉴别诊断的价值。

一、资料与方法

1．一般资料：回顾性分析2009年1月至2013年12月间绍兴市中医院收治的166例胰腺肿瘤患者的资料。入组标准：(1)影像学检查确定胰腺有占位性病变，且经手术及术后病理证实；(2)年龄18～80岁；(3)排除严重心、肝、肾等器质性疾病者及身体状态差而无法耐受检查者。166例患者中男性89例，女性77例，年龄46～75岁，平均(57±5)岁。恶性病变121例，包括胰腺导管癌79例，黏液腺癌35例，胰泡细胞癌7例；良性病变45例，包括黏液性囊腺瘤28例，胰腺纤维瘤13例，浆液性囊腺瘤4例。

2．检查方法：超声造影采用Acuson Sequoia 512超声诊断仪。首先行常规超声检查，了解病灶的部位、边界、形态、大小及回声。指导患者屏气动作3～5次，固定探头，超声诊断仪切换至实时灰阶造影成像模式，机械指数调0.1～0.2。将超声造影剂SonoVue加入5 ml生理盐水制成乳状微泡悬液，经肘静脉快速注射后记录动态图，观察病灶增强及消退的模式。

内镜超声弹性成像采用Hitachi EUB-8500型彩色多普勒超声诊断仪及EG-3630 UR环扫型电子超声内镜。首先通过常规灰阶超声对胰腺部位进行多方位扫查，了解病灶的部位、形态、大小及内部回声特征。确定目标区域后启动弹性成像模式，调整超声感兴趣区域至适当的大小，取样框保持病灶大小的2倍左右。借助呼吸运动、胸腹腔大动脉搏动及探头的垂直压迫对组织进行适当加压，观察目标区域的弹性成像图像。选取并保存稳定性、重复性好的弹性成像影像。

由两位富有经验的高年资医师根据超声造影及内镜超声弹性成像特征鉴别胰腺肿瘤的良恶性。根据病灶的硬度将内镜超声弹性成像影像进行颜色编码与评分：病灶与周围区域呈均匀的绿色为1分；病灶呈绿、黄、红混杂的马赛克状为2分；病灶呈蓝色与其他颜色相混杂呈蜂窝状结构为3分；病灶呈均匀蓝色为4分；病灶以蓝色为主，混杂红色或绿色区域为5分。1～2分为良性病变，3～5分为恶性病变[5]。

3．统计学处理：应用SPSS18.2统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验或秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1．超声造影表现：超声造影达到高峰时，胰腺肿块均以高增强为主。注射造影剂后，良性病灶多呈点状、线状、环状增强，增强边界平滑；恶性病灶多以不均匀、高增强为主，且增强边界不清。

2．内镜超声弹性成像表现：121例恶性病变中48例显示肿块偏硬，周围以蓝色为主，中央可见大小不等的绿色区域；26例呈均一蓝色；17例显示肿块软硬相间，可见蓝绿混杂区域。45例良性病变中27例呈均匀的绿色；25例显示不均一软组织，呈蓝色、黄色、红色混杂。121例恶性胰腺病变的内镜超声弹性成像评分为1、2、3、4、5分者分别为5、25、17、26、48例，45例良性病变分别为27、8、7、3、0例，两组差异具有统计学意义(Z=7.8313，P<0.05)。

3．不同检查方法与病理诊断的符合率：以术后病理诊断为金标准，单独应用超声造影、内镜超声弹性成像及联合应用两种检查诊断的符合率分别为68.7%、75.9%和89.2%，联合两种检查的诊断符合率显著高于单独应用超声造影、内镜超声弹性成像检查者，差异均有统计学意义(χ2值分别为20.93、10.11，P值均<0.05)，而超声造影与内镜超声弹性成像间的差异无统计学意义(表1)。

表1 不同检查方法与病理诊断的结果(例)

讨论对于胰腺占位性病变，常规超声及其他影像学特征难以对其良、恶性进行准确的判断。近年来临床上尝试研究一系列的新技术以提高胰腺肿瘤影像学诊断的准确性。

超声造影是通过造影剂进入肿瘤血管后增加血管对比度，清晰显示血管分布和血流情况。胰腺的血供异常丰富，各血管相互吻合形成立体的血管供应网，超声造影可显示胰腺以及肿瘤的微血管。本组研究显示，当超声造影达到高峰时，胰腺肿块均以高增强为主。胰腺良性病变早于周围腺体增强，呈点状、线状、环状增强，主要原因是良性病变内血管正常增生、增粗，且分布均匀，造影剂可正常进出。恶性病变表现为不均一增强或局限成团，其原因是随着恶性病灶的浸润生长，血管床从口径细小均一转变为扩张、窦状隙不成熟的血管，缺乏完整的基底膜，导致增强时病灶边界不清[6]。然而，由于超声造影是基于肿块的血供进行观察，部分肿块如血供丰富的纤维腺瘤以及恶性肿瘤等，其增强模式可能出现叠加，从而造成误诊[7]。

内镜超声弹性成像技术作为一种将内镜超声与弹性成像相融合的检查方法已逐渐应用于乳腺、甲状腺等实性恶性包块的鉴别诊断。该技术根据不同组织间硬度的不同，通过外力作用获得回声信号移动，量化为实时彩色图像及弹性系数，从而对病变性质提供进一步的信息[8]。Sãftoiu等[9]研究证明，内镜超声弹性成像技术作为一种模拟活组织检查的新方法，对胰腺实性肿块的鉴别诊断具有较高的准确率。正常胰腺及良性病变质地较软，顺应性好，弹性成像评分多为1～2分；反之，恶性病变质地较为僵硬，多以蓝色为主，评分多为3～5分。本研究结果显示，45例良性病变中10例评分大于3分，而其中7例为胰腺纤维瘤，可能与组织纤维化改变导致病变局部组织僵硬，造成弹性成像的误判有关。121例恶性病变中仅3例为1～2分，良、恶性胰腺病变的评分差异非常显著，提示内镜超声弹性成像在胰腺良恶性病变中具有较好的区分度及鉴别诊断价值。联合超声造影与内镜超声弹性成像进行诊断，121例胰腺癌中111例明确为恶性，仅10例误诊为良性，诊断准确率高至89.2%，说明两者联合检查进行诊断可减少漏诊及误诊，与国外相关研究一致[10-11]。

参 考 文 献

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[2] 谢晓燕．超声内镜和超声造影在胰腺局灶性病变诊断中的应用[J]．中华医学超声杂志(电子版)，2011,8(7)：1402-1407．

[3] 徐凯，任大宾，孙晓敏，等．正常胰腺及胰腺占位病变超声内镜弹性成像特点初步研究[J]．中华消化内镜杂志，2010，27(9): 461-464．

[4] Caproni N，Marchisio F，Pecchi A，et al．Contrast-enhanced ultrasound in the characterization of breastmasses: utility of quantitative analysis in comparison with MRI[J]．Eur Radiol，2010，20(6): 1384-1395．

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[9] Sãftoiu A，Vilmann P，Gorunescu F, et al. Accuracy of endoscopic ultrasound elastography used for differential diagnosis of focal pancreatic masses: a multicenter study[J]．Endoscopy, 2011，43(7): 596-603．

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