李尕梅, 刘小玲

(甘肃省妇幼保健院儿外科, 兰州 730050)

护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是发生医疗纠纷后患者有权复印的客观资料。护理文书是一份完整病案资料的重要组成部分，是护方举证的重要参考资料[l]。我院儿科病历质控组通过对护理文书的持续细致检查，分析寻找其存在的问题，制定详细的培训细则及整改措施，并逐一落实，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对我院儿科系统自2010年《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》下发以来，质控中随机抽查的病历书存在的问题及缺陷进行整理、归纳。总结死亡、出院、运行病历共计850份，其中体温单缺陷364份，占42.82%，医嘱单缺陷296份，占34.82%，护理记录单缺陷476份，占56.00%。我院儿科系统包括儿外科、消化感染科、呼吸科、综合科、PICU、NICU、NSCU、输液大厅、国际医疗部儿科，共计护士146名，其中副主任护师2名，主管护师7名，护师25名，护士112名。

1.2 书写中存在问题

1.2.1 体温单 ①诊断错写、漏写、概念不清、左右不分。②客观记录没有正确体现，如：尿量与出量混淆，入量与输入液量混淆。③二次或三次术后记录错误。④体质量未按规定记录，较小患儿血压无记录。⑤患者不在病区仍有生命体征记录。⑥体温单设计不合理，个别重要记录应在体温单上体现，但无处填写。⑦灌肠后大便次数记录不统一。⑧眉栏、底栏填写缺项。

1.2.2 医嘱单与护理记录单 ①低年资、新护士书写能力低下，表达不清。②法律防范意识淡薄[2]，如医嘱单内无皮试结果及签名；……