詹周兵，石永兵，冯胜，王芸，张田杰，王峙，金东华，施晓松，沈华英

(苏州大学附属第二医院肾内科，苏州 215004)

不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)是一种感觉运动障碍性中枢神经系统疾病，其主要特征是患者在静息状态下出现难以名状的腿部不适感，迫使其活动肢体以缓解症状，腿部不适感多在夜间睡眠或休息时加重，活动后减轻，因而严重影响患者正常睡眠。RLS可分为原发性和继发性两种，继发性RLS常见于贫血、妊娠、慢性肾衰竭。RLS发生在5% ～10%普通人群，而在透析人群中其发生率波动于6.6% ～80.0%不等［1-5］，由此可见RLS是透析患者常见的并发症，对于透析患者继发性RLS，国内现有报道使用血液灌流、血液滤过及静脉铁剂等［6-8］方法可改善血液透析患者RLS症状，但对于腹膜透析患者RLS的治疗目前尚缺乏有效的方法。普拉克索为新型多巴胺受体激动药，在原发性RLS的治疗上取得良好疗效［9-10］，而在腹膜透析并发RLS患者笔者未见报道，因此本研究旨在评价普拉克索对腹膜透析患者RLS的疗效，为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011年1月～2013年1月在我院肾内科腹膜透析中心随访经确诊为RLS的患者22例，其中男 10例，女 12例，年龄 35～77岁，平均(53.57±12.56)岁。透析龄9 ～37 个月，平均(23.90±8.17)个月，所有患者均使用美国百特公司的腹膜透析管路及腹膜透析液，透析方案为持续性非卧床腹膜透 析 (continuousambulatoryperitonealdialysis，CAPD)，每日交换量6～8 L。原发病:慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病和糖尿病肾病各3例，多囊肾和肾结石各2例，原因不明1例。入选标准:①所有患者自愿参加本试验并签署知情同意书;②符合国际RLS研究小组(international RLS study group，IRLSSG)2003年修订的RLS最新诊断标准［11］;③最近3个月内每周至少3 d发作RLS。排除标准:①近2周内服用过可显著影响RLS症状的药物;②腹膜透析时间＜3个月;③腹膜炎患者;④间断行血液透析治疗患者;⑤具有普拉克索使用禁忌症者。剔除标准:未完成实验者。

1.2 治疗方法 普拉克索(商品名:森福罗，德国柏林格殷格翰公司，片剂，规格:0.25 mg×30粒，批准文号:H20110069)初始剂量为0.125 mg·d－1睡前顿服，根据患者症状的改善情况及对药物的耐受程度，逐渐增加药物剂量至可满意控制症状的维持剂量，每隔3～5 d增加一次剂量，每次增加0.125 mg，最大剂量不超过0.5 mg，持续治疗6周。

1.3 疗效判定标准 治疗前及治疗6周后均进行面对面的访视，包括RLS严重程度评分(the international RLS study group scale，IRLS)及匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，根据评分评估患者治疗前后的RLS病情变化和睡眠变化情况，期间每周进行一次电话随访，电话随访包括腹膜透析情况、用药情况及不良反应等。RLS严重程度评定:采用IRLS量表［12］，该表由10个问题组成，每个问题分为5个等级，每个等级得分分别为0～4分，总分范围为0～40分。根据得分划分为轻度(0～10分)、中度(11～20分)、重度(21～30分)和极重度(31～40分)，得分越高提示症状越严重。睡眠质量评定:采用PSQI量表［13］作为评定睡眠质量的工具，该量表包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能紊乱7个因子，每个因子按0～3等级计分，累积各因子得分为PSQI总分，范围为0～21分，总分大于8表示存在睡眠障碍，得分越高表示睡眠质量越差。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0版统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，治疗前后的比较采用配对t检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究完成情况及药物使用情况 22例患者中1例患者因出现嗜睡及精神异常未完成实验。最终维持量0.125 mg 12 例，0.25 mg 6 例，0.365 mg 2 例，0.5 mg 1例，3例患者治疗无效，总有效率为85.7%。

2.2 IRLS评分 22例患者中轻度2例，中度13例，重度5例，极重度2例。其中1例轻度患者因嗜睡、精神异常停止用药而剔除，21例患者治疗前平均评分为(21.10±7.20)分，治疗结束时平均评分为(8.14±3.48)分，平均降低61.42%，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。各亚组评分见表1。

2.3 PSQI评分 患者PSQI评分在睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠紊乱、日间功能及总分7个方面，与治疗前比较均差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 不良反应 1例患者在服用0.125 mg普拉克索7 d后出现嗜睡、精神异常而停止用药，3例患者出现轻度胃肠道反应，实验结束后症状自行消失。

3 讨论

终末期肾脏病是引起继发性RLS最常见的原因之一，原发性RLS常认为同遗传因素有关，多呈常染色体显性遗传，50% ～92%常具有家族聚集倾向，但继发性RLS发病机制尚不明确，可能是多种因素综合作用的结果。有研究报道肾移植后患者RLS症状消失［14］，而移植肾失功能后症状再次出现［15］，因此认为RLS症状同尿毒症毒素有关，特别是大中分子毒素，如甲状旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2MG)等蓄积有关。这些毒素的蓄积可能导致周围神经发生脱髓鞘病变，造成周围神经功能障碍。同时透析患者常存在水电解质酸碱平稳紊乱、营养不良、贫血、体内铁、维生素B12、叶酸等物质缺乏，这些因素亦可以导致周围神经脱髓鞘改变，引起 RLS症状。SIDDIQUI等［16］研究认为女性、透析时间、体质量是血液透析患者RLS的独立危险因素。腹膜透析常被认为较血液透析可更好清除中大分子毒素，MERLINO等［17］研究认为腹膜透析RLS发病率较血液透析低，但KAVANAGH等［18］研究认为其发病率与血液透析无明显差别。透析合并RLS患者常伴有运动神经传导速度减慢和肌肉震颤，影响患者生活质量，增加了透析患者的死亡率［19-20］。因此早期诊断及治疗透析患者RLS是非常必要的，而患者多以失眠为主要表现，因而误诊及漏诊率都比较高，往往导致诊断及治疗都不及时［21］。

表1 普拉克索治疗前后不同程度RLS患者评分比较Tab.1 Comparison of RLS score before and after treatment with pramipexole 分，±s

表1 普拉克索治疗前后不同程度RLS患者评分比较Tab.1 Comparison of RLS score before and after treatment with pramipexole 分，±s

评分时间 中度 重度 极重度 RLS 总分治疗前 17.69±1.84 26.20±3.03 37.00±1.41 21.10±7.20治疗后 7.69±3.77 9.20±0.84 11.50±0.71 8.14±3.48 t 10.56 15.52 17.00 9.85 P 0.000 0.000 0.037 0.000

表2 普拉克索治疗前后PSQI评分比较Tab.2 Comparison of PSQI score before and after treatment with pramipexole 分，±s

表2 普拉克索治疗前后PSQI评分比较Tab.2 Comparison of PSQI score before and after treatment with pramipexole 分，±s

评分时间 睡眠质量 睡眠潜伏期 睡眠持续性 睡眠效率 睡眠紊乱 日间功能 PSQI 总分治疗前 2.14±0.73 2.38±0.59 2.05±0.74 1.95±0.81 2.10±0.77 2.19±0.68 12.81±1.50治疗后 1.10±0.70 1.29±0.64 0.95±0.67 0.86±0.73 0.95±0.67 1.13±0.66 6.52±1.40 t 22.0 11.5 16.69 16.69 14.61 22.051.38 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

目前对于透析患者RLS的治疗缺乏有效方法，有研究静脉使用铁剂、组合型人工肾、高通量透析等可改善RLS症状，但缺乏有效的药物治疗。对于原发性RLS的研究认为其发生机制同体内多巴胺功能失调、铁稳态失衡、遗传等因素有关，其中多巴胺功能障碍被认为在RLS的病理生理中起核心作用，因此多巴胺类药物成为RLS治疗的首选药物［22］。多巴胺类药物分为多巴胺前体药物和多巴胺激动药两类，多巴胺前体药物左旋多巴已报道在透析患者中使用，并有一定疗效，但其具有晨间症状反跳和症状加重等作用缺点，使得多巴胺受体激动药成为治疗RLS的一线药物，其中普拉克索就是其中的一种，其在腹膜透析患者中的应用笔者尚未见报道。

本研究经过6周的观察表明，普拉克索0.125～0.5 mg·d－1能有效改善腹膜透析患者RLS的症状，具有良好的耐受性，除使用过程中有1例患者因出现精神症状而停药，有3例患者出现胃肠道反应外，其他患者无明显不良反应。精神症状可能同普拉克索主要以原型从尿液中排出而透析患者往往肾功能较差，药物清除较慢有关。综上所述，普拉克索对腹膜透析患者RLS具有一定疗效，短期内使用是安全的，但本研究样本量较小、随访时间较短，未能对普拉克索在腹膜透析患者体内的血药浓度进行监测以及未能探讨药物浓度与疗效之间的关系，因此其长期治疗效果及安全性尚需要进一步研究。

［1］KAWAUCHI A，INOUE Y，HASHIMOTO T，et al.Restless legssyndrome in hemodialysis patients:health-related quality of life and laboratory data analysis［J］.Clin Nephrol，2006，66(6):440－446.

［2］AL-JAHDALI H H，AL-QADHI W A，KHOGEER H A，et al.Restless legs syndrome in patients on dialysis［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，20(3):378－385.

［3］SZENTKIRALYI A，MOLNAR M Z，CZIRA M E，et al.Asso-ciation between restless legs syndrome and depression in patients with chronic kidney disease［J］.J Psychosom Res，2009，67(2):173－180.

［4］PIZZA F，PERSICI E，LAMANNA G，et al.Family recurrence and oligoanuria predict uremic restless legs syndrome［J］.Acta Neurol Scand，2012，125(6):403－409.

［5］LEE J，NICHOLL D D，AHMED S B，et al.The prevalence of restless legs syndrome across the full spectrum of kidney disease［J］.J Clin Sleep Med，2013，9(5):455－ 459.

［6］王彤，涂阳科，安文文，等.不同血液净化方式对血液透析患者不宁腿综合征的疗效［J］.中华肾脏病杂志，2009，25(2):85.

［7］王玉珠，王红月，窦海川，等.高通量透析对尿毒症血液透析患者不宁腿综合征的疗效［J］.中国老年学杂志，2011，31(16):3057－3058.

［8］王彤，涂阳科，闰卿.右旋糖苷铁治疗24例长期透析患者不宁腿综合征［J］.中华肾脏病杂志，2007，23(1):43.

［9］马建芳，陈生弟.普拉克索治疗不宁腿综合征的疗效和安全性:多中心、随机和安慰剂对照的临床试验［J］.中华神经科杂志，2012，45(9):629.

［10］马烈，孙斌.不安腿综合征的药物治疗进展［J］.医药导报，2006，25(2):126－128.

［11］ALLEN R P，PICCHIETTI D，HENING W A，et al.Restless legs syndrome:diagnostic criteria considerations，and epidemiology.A report from the restless legs syndrome diagnosisand epidemiology workshop atthe National Institutes of Health ［J］.Sleep Med，2003，4(2):101－119.

［12］WALTERS A S，LEBROCQ C，DHAR A，et al.Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome［J］.Sleep Med，2003，4(2):121－132.

［13］UYSSE D J，REYNOLDS C F 3RD，MONK T H，et al.The Pittsburgh Sleep QualityIndex:a new instrumentfor psychiatric practice and research［J］.Psychiatry Res，1989，28(2):193－213.

［14］AZAR S A，HATEFI R，TALEBI M.Evaluation of effect of renal transplantation in treatment of restless legs syndrome［J］.Transplant Proc，2007，39(4):1132－1133.

［15］MOLNAR M Z，NOVAK M，AMBRUS C，et al.Restless legs syndrome in patients after renal transplantation［J］.Am J Kidney Dis，2005，45(2):388－396.

［16］SIDDIQUI S，KAVANAGH D，TRAYNOR J，et al.Risk factors for restless legs syndrome in dialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2005，101(3):c155－160.

［17］MERLINO G，LORENZUT S，ROMANO G，et al.Restless legs syndrome in dialysis patients:a comparison between hemodialysis and continuous ambulatory peritoneal dialysis［J］.Neurol Sci，2012，33(6):1311－1318.

［18］KAVANAGH D，SIDDIQUI S，GEDDES C C.Restless legs syndrome in patients on dialysis ［J］.Am J Kidney Dis，2004，43(5):763－771.

［19］ANAND S，JOHANSEN K L，GRIMES B，et al.Physical activity and self-reported symptoms of insomnia，restless legs syndrome，and depression:the comprehensive dialysis study［J］.Hemodial Int，2013，17(1):50－58.

［20］LA MANNA G，PIZZA F，PERSICI E，et al.Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term haemodialysis treatment［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26(6):1976－1983.

［21］路潜，耿妍，王晓月，等.老年腹膜透析患者睡眠质量及生活质量的研究［J］.护理学杂志，2010，25(3):19－22.

［22］GARCIA-BORREGUERO D，FERINI-STRAMBI L，KOHNEN R，et al.European guidelines on management of restless legs syndrome:report of a joint task force by the European Federation of Neurological Societies，the European Neurological Society and the European Sleep Research Society［J］.Eur J Neurol，2012，19(11):1385－1396.