郑亦慧等

结核病的发病至少包含两种形式：一是近期传播，即感染后在一定时间内发病（通常是2～3年）；二是由很久之前（很可能是几十年前）的感染导致的内源性复燃发病。尽管针对这两种发病模式的治疗方案没有太大差别，但是结核病近期传播可能会涉及爆发流行或者在社区中的持续性传播事件，对其进行控制有更重要的公共卫生意义。

分子流行病学是分子生物学技术与流行病学相结合的研究方法，近年来，该方法日趋成熟，为区分结核病的近期外源性感染和内源性复燃，查找和追踪传染源，摸清结核病传播和流行规律，提供了科学有效的手段。因此，我们采用分子流行病学方法对上海市普陀区的一起家庭内结核病传播事件进行了分析，探寻辖区结核病传播模式，为制定更具针对性的防控措施提供依据。

1病例资料

1.1流行病学调查

2006年3月至2012年8月，普陀区一户家庭内先后有3人反复发生结核病。该家庭成员共有9人，分别为父亲、母亲、女儿一家3人、大儿子一家3人、小儿子，除女儿一家单独居住外区外，其他6名家庭成员居住于某6层楼老式公房的4楼的一套住房中，该套住房总面积约40 m2，父母与小儿子住一室，大儿子一家住一室，全家共用1个卫生间、1个厨房和1个餐厅。

病例1，男，大儿子，生于1960年，本市户籍，无业。2006年3月因咯血住上海市某结核病定点医院，X线胸片考虑肺结核合并结核性胸膜炎，痰抗酸杆菌涂片阴性（简称涂阴），改良罗氏培养基培养阴性（简称培阴），住院治疗1周后自行出院，该病例偶尔住家，出院后失访。2009年7月该病例又因咳嗽咳痰1周到区结核病定点医院就诊，痰抗酸杆菌涂片阳性（简称涂阳），改良罗氏培养基培养阳性（简称培阳），确诊为肺结核，该病例配14 d药物后再次失访。

病例2，女，大儿媳，生于1974年，山东省户籍，1993年来沪打工，1996年与大儿子结婚后一直居住在此地址。2007年4月因从业人员体检胸片提示疑似肺结核，转诊至区结核病定点医院，痰涂阴、培阴，诊断为涂阴肺结核。该病例经5个月治疗（方案为2HREZ/1HR/2HL2），期间因肝功能损害停药5 d，完成疗程。2012年8月，该病例再次因体检疑似肺结核转诊至结核病定点医院，痰涂阳、培阳，经12个月规则治疗后痊愈。

病例3，男，父亲，生于1934年，本市户籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到区结核病定点医院就诊，痰涂阳、培阳，因病例长期营养不良，存在严重药物不良反应，未规则治疗，于2011年5月死亡。

3个病例均为涂阳、培阳患者，有空洞，病例2合并糖尿病；病例1、2为复治病例，病例3为初治病例。3个病例感染的结核杆菌对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分别对3例患者的密切接触者开展筛查，均未发现可疑症状。

2讨论

通过分子流行病学方法，采用VNTR基因分型技术，鉴定出本文一个家庭内的3例结核病患者属于同源感染。结合患者有长期共同居住史、相互接触频繁，说明普陀区确实存在通过家庭成员间接触传播结核病的情况。病例1、3均在2009年7月发病，发病时间非常接近，且病例3为初治病例，初步判定这是一起传播引起的聚集性事件，反映出近期传播的严重性和社会危害，因此必须加以重视。另外，病例2为外来人口，与户籍人口成簇，提示普陀区结核病传播模式存在户籍与非户籍混合成簇的现象，与以往认为非户籍人口的近期传播主要来源于原籍地的观点不同＼[3-4＼]，进一步深入研究非户籍人口在现住地结核病传播中的作用具有重要意义。

通过流行病学调查，了解到3例患者所在的家庭经济状况较差，属于低收入人群，病例1为无业人员，病例2从事低技术含量的工作，收入不高，病例3为退休人员，长期营养不良，家庭其他成员收入也偏低，因此，整个家庭经济负担较重。由于结核病是一种与贫困相关的疾病，而贫困又是影响治疗依从性的主要原因之一＼[5＼]，因此，这样的家庭一旦罹患肺结核，患者的治疗依从性可能会比较差，进而对治疗效果产生巨大的负面影响，导致疾病反复发生。

治疗依从性差导致治疗不规则，除了引起疾病复发外，还使结核杆菌能长期存活，对造成他人感染提供了条件，成为潜伏的传染源。据估计，一个传染性肺结核患者如果不治疗，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早发病，未坚持规则治疗，虽然当时病例痰培养阴性，但根据疾病的发展，该病例可能是家庭内的传染源而导致其他成员染病。该事件提示，对于存在特殊情况的病例有必要采取更积极有效的手段保证其治疗。同时，必须采取积极措施有效遏制辖区结核病的传播。首先，强化密切接触者管理，提高筛查的有效性并做好健康教育工作，使其树立可疑症状筛查的意识，做到病例早期发现。其次，将流动人口作为结核病控制的重点人群，规范并扩大从业人员和企业聘用人员的体检筛查，提高结核病筛查率。第三，建立健全社会支持体系，动员全社会资源，给予患者经济、心理等多方面支持，促进治疗依从性提高。

本文结果充分印证了分子流行病学研究方法可以较为准确地推断病例之间的亲缘关系和判定传染源，从而为控制和预防结核病提供依据。因此，在今后的工作中，应逐步建立健全同源性监测体系，追踪同源病例，溯源传染源，有效切断传播链。

3参考文献

[1]乔可，王辉，杨崇广，等.可变数目串联重复序列在上海崇明岛地区结核分枝杆菌北京基因型菌株微进化研究中的应用＼[J＼].微生物与感染，2010，5（4）：208-213.

[2]张璐.崇明岛2003—2005年结核病分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王继江.华东部分地区耐药结核病的分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2010.

[5]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告＼[J＼].中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108.

[6]龚幼龙，房俊涌，武桂英，等.结核病控制项目的经济学评价＼[J＼].中国防痨杂志，1999，21（3）：111-115.

结核病的发病至少包含两种形式：一是近期传播，即感染后在一定时间内发病（通常是2～3年）；二是由很久之前（很可能是几十年前）的感染导致的内源性复燃发病。尽管针对这两种发病模式的治疗方案没有太大差别，但是结核病近期传播可能会涉及爆发流行或者在社区中的持续性传播事件，对其进行控制有更重要的公共卫生意义。

分子流行病学是分子生物学技术与流行病学相结合的研究方法，近年来，该方法日趋成熟，为区分结核病的近期外源性感染和内源性复燃，查找和追踪传染源，摸清结核病传播和流行规律，提供了科学有效的手段。因此，我们采用分子流行病学方法对上海市普陀区的一起家庭内结核病传播事件进行了分析，探寻辖区结核病传播模式，为制定更具针对性的防控措施提供依据。

1病例资料

1.1流行病学调查

2006年3月至2012年8月，普陀区一户家庭内先后有3人反复发生结核病。该家庭成员共有9人，分别为父亲、母亲、女儿一家3人、大儿子一家3人、小儿子，除女儿一家单独居住外区外，其他6名家庭成员居住于某6层楼老式公房的4楼的一套住房中，该套住房总面积约40 m2，父母与小儿子住一室，大儿子一家住一室，全家共用1个卫生间、1个厨房和1个餐厅。

病例1，男，大儿子，生于1960年，本市户籍，无业。2006年3月因咯血住上海市某结核病定点医院，X线胸片考虑肺结核合并结核性胸膜炎，痰抗酸杆菌涂片阴性（简称涂阴），改良罗氏培养基培养阴性（简称培阴），住院治疗1周后自行出院，该病例偶尔住家，出院后失访。2009年7月该病例又因咳嗽咳痰1周到区结核病定点医院就诊，痰抗酸杆菌涂片阳性（简称涂阳），改良罗氏培养基培养阳性（简称培阳），确诊为肺结核，该病例配14 d药物后再次失访。

病例2，女，大儿媳，生于1974年，山东省户籍，1993年来沪打工，1996年与大儿子结婚后一直居住在此地址。2007年4月因从业人员体检胸片提示疑似肺结核，转诊至区结核病定点医院，痰涂阴、培阴，诊断为涂阴肺结核。该病例经5个月治疗（方案为2HREZ/1HR/2HL2），期间因肝功能损害停药5 d，完成疗程。2012年8月，该病例再次因体检疑似肺结核转诊至结核病定点医院，痰涂阳、培阳，经12个月规则治疗后痊愈。

病例3，男，父亲，生于1934年，本市户籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到区结核病定点医院就诊，痰涂阳、培阳，因病例长期营养不良，存在严重药物不良反应，未规则治疗，于2011年5月死亡。

3个病例均为涂阳、培阳患者，有空洞，病例2合并糖尿病；病例1、2为复治病例，病例3为初治病例。3个病例感染的结核杆菌对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分别对3例患者的密切接触者开展筛查，均未发现可疑症状。

2讨论

通过分子流行病学方法，采用VNTR基因分型技术，鉴定出本文一个家庭内的3例结核病患者属于同源感染。结合患者有长期共同居住史、相互接触频繁，说明普陀区确实存在通过家庭成员间接触传播结核病的情况。病例1、3均在2009年7月发病，发病时间非常接近，且病例3为初治病例，初步判定这是一起传播引起的聚集性事件，反映出近期传播的严重性和社会危害，因此必须加以重视。另外，病例2为外来人口，与户籍人口成簇，提示普陀区结核病传播模式存在户籍与非户籍混合成簇的现象，与以往认为非户籍人口的近期传播主要来源于原籍地的观点不同＼[3-4＼]，进一步深入研究非户籍人口在现住地结核病传播中的作用具有重要意义。

通过流行病学调查，了解到3例患者所在的家庭经济状况较差，属于低收入人群，病例1为无业人员，病例2从事低技术含量的工作，收入不高，病例3为退休人员，长期营养不良，家庭其他成员收入也偏低，因此，整个家庭经济负担较重。由于结核病是一种与贫困相关的疾病，而贫困又是影响治疗依从性的主要原因之一＼[5＼]，因此，这样的家庭一旦罹患肺结核，患者的治疗依从性可能会比较差，进而对治疗效果产生巨大的负面影响，导致疾病反复发生。

治疗依从性差导致治疗不规则，除了引起疾病复发外，还使结核杆菌能长期存活，对造成他人感染提供了条件，成为潜伏的传染源。据估计，一个传染性肺结核患者如果不治疗，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早发病，未坚持规则治疗，虽然当时病例痰培养阴性，但根据疾病的发展，该病例可能是家庭内的传染源而导致其他成员染病。该事件提示，对于存在特殊情况的病例有必要采取更积极有效的手段保证其治疗。同时，必须采取积极措施有效遏制辖区结核病的传播。首先，强化密切接触者管理，提高筛查的有效性并做好健康教育工作，使其树立可疑症状筛查的意识，做到病例早期发现。其次，将流动人口作为结核病控制的重点人群，规范并扩大从业人员和企业聘用人员的体检筛查，提高结核病筛查率。第三，建立健全社会支持体系，动员全社会资源，给予患者经济、心理等多方面支持，促进治疗依从性提高。

本文结果充分印证了分子流行病学研究方法可以较为准确地推断病例之间的亲缘关系和判定传染源，从而为控制和预防结核病提供依据。因此，在今后的工作中，应逐步建立健全同源性监测体系，追踪同源病例，溯源传染源，有效切断传播链。

3参考文献

[1]乔可，王辉，杨崇广，等.可变数目串联重复序列在上海崇明岛地区结核分枝杆菌北京基因型菌株微进化研究中的应用＼[J＼].微生物与感染，2010，5（4）：208-213.

[2]张璐.崇明岛2003—2005年结核病分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王继江.华东部分地区耐药结核病的分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2010.

[5]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告＼[J＼].中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108.

[6]龚幼龙，房俊涌，武桂英，等.结核病控制项目的经济学评价＼[J＼].中国防痨杂志，1999，21（3）：111-115.

结核病的发病至少包含两种形式：一是近期传播，即感染后在一定时间内发病（通常是2～3年）；二是由很久之前（很可能是几十年前）的感染导致的内源性复燃发病。尽管针对这两种发病模式的治疗方案没有太大差别，但是结核病近期传播可能会涉及爆发流行或者在社区中的持续性传播事件，对其进行控制有更重要的公共卫生意义。

分子流行病学是分子生物学技术与流行病学相结合的研究方法，近年来，该方法日趋成熟，为区分结核病的近期外源性感染和内源性复燃，查找和追踪传染源，摸清结核病传播和流行规律，提供了科学有效的手段。因此，我们采用分子流行病学方法对上海市普陀区的一起家庭内结核病传播事件进行了分析，探寻辖区结核病传播模式，为制定更具针对性的防控措施提供依据。

1病例资料

1.1流行病学调查

2006年3月至2012年8月，普陀区一户家庭内先后有3人反复发生结核病。该家庭成员共有9人，分别为父亲、母亲、女儿一家3人、大儿子一家3人、小儿子，除女儿一家单独居住外区外，其他6名家庭成员居住于某6层楼老式公房的4楼的一套住房中，该套住房总面积约40 m2，父母与小儿子住一室，大儿子一家住一室，全家共用1个卫生间、1个厨房和1个餐厅。

病例1，男，大儿子，生于1960年，本市户籍，无业。2006年3月因咯血住上海市某结核病定点医院，X线胸片考虑肺结核合并结核性胸膜炎，痰抗酸杆菌涂片阴性（简称涂阴），改良罗氏培养基培养阴性（简称培阴），住院治疗1周后自行出院，该病例偶尔住家，出院后失访。2009年7月该病例又因咳嗽咳痰1周到区结核病定点医院就诊，痰抗酸杆菌涂片阳性（简称涂阳），改良罗氏培养基培养阳性（简称培阳），确诊为肺结核，该病例配14 d药物后再次失访。

病例2，女，大儿媳，生于1974年，山东省户籍，1993年来沪打工，1996年与大儿子结婚后一直居住在此地址。2007年4月因从业人员体检胸片提示疑似肺结核，转诊至区结核病定点医院，痰涂阴、培阴，诊断为涂阴肺结核。该病例经5个月治疗（方案为2HREZ/1HR/2HL2），期间因肝功能损害停药5 d，完成疗程。2012年8月，该病例再次因体检疑似肺结核转诊至结核病定点医院，痰涂阳、培阳，经12个月规则治疗后痊愈。

病例3，男，父亲，生于1934年，本市户籍，退休。2009年7月，因咳嗽咳痰1周，到区结核病定点医院就诊，痰涂阳、培阳，因病例长期营养不良，存在严重药物不良反应，未规则治疗，于2011年5月死亡。

3个病例均为涂阳、培阳患者，有空洞，病例2合并糖尿病；病例1、2为复治病例，病例3为初治病例。3个病例感染的结核杆菌对利福平、异烟肼、链霉素、乙胺丁醇均敏感。

2009年、2012年分别对3例患者的密切接触者开展筛查，均未发现可疑症状。

2讨论

通过分子流行病学方法，采用VNTR基因分型技术，鉴定出本文一个家庭内的3例结核病患者属于同源感染。结合患者有长期共同居住史、相互接触频繁，说明普陀区确实存在通过家庭成员间接触传播结核病的情况。病例1、3均在2009年7月发病，发病时间非常接近，且病例3为初治病例，初步判定这是一起传播引起的聚集性事件，反映出近期传播的严重性和社会危害，因此必须加以重视。另外，病例2为外来人口，与户籍人口成簇，提示普陀区结核病传播模式存在户籍与非户籍混合成簇的现象，与以往认为非户籍人口的近期传播主要来源于原籍地的观点不同＼[3-4＼]，进一步深入研究非户籍人口在现住地结核病传播中的作用具有重要意义。

通过流行病学调查，了解到3例患者所在的家庭经济状况较差，属于低收入人群，病例1为无业人员，病例2从事低技术含量的工作，收入不高，病例3为退休人员，长期营养不良，家庭其他成员收入也偏低，因此，整个家庭经济负担较重。由于结核病是一种与贫困相关的疾病，而贫困又是影响治疗依从性的主要原因之一＼[5＼]，因此，这样的家庭一旦罹患肺结核，患者的治疗依从性可能会比较差，进而对治疗效果产生巨大的负面影响，导致疾病反复发生。

治疗依从性差导致治疗不规则，除了引起疾病复发外，还使结核杆菌能长期存活，对造成他人感染提供了条件，成为潜伏的传染源。据估计，一个传染性肺结核患者如果不治疗，1年可使10～15人感染＼[6＼]。本文中病例1最早发病，未坚持规则治疗，虽然当时病例痰培养阴性，但根据疾病的发展，该病例可能是家庭内的传染源而导致其他成员染病。该事件提示，对于存在特殊情况的病例有必要采取更积极有效的手段保证其治疗。同时，必须采取积极措施有效遏制辖区结核病的传播。首先，强化密切接触者管理，提高筛查的有效性并做好健康教育工作，使其树立可疑症状筛查的意识，做到病例早期发现。其次，将流动人口作为结核病控制的重点人群，规范并扩大从业人员和企业聘用人员的体检筛查，提高结核病筛查率。第三，建立健全社会支持体系，动员全社会资源，给予患者经济、心理等多方面支持，促进治疗依从性提高。

本文结果充分印证了分子流行病学研究方法可以较为准确地推断病例之间的亲缘关系和判定传染源，从而为控制和预防结核病提供依据。因此，在今后的工作中，应逐步建立健全同源性监测体系，追踪同源病例，溯源传染源，有效切断传播链。

3参考文献

[1]乔可，王辉，杨崇广，等.可变数目串联重复序列在上海崇明岛地区结核分枝杆菌北京基因型菌株微进化研究中的应用＼[J＼].微生物与感染，2010，5（4）：208-213.

[2]张璐.崇明岛2003—2005年结核病分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2007.

[3]Espinal MA， Laserson K， Camacho M， et al. Determinants of drug-resistant tuberculosis： analysis of 11 countries＼[J＼].Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（10）：887-893.

[4]王继江.华东部分地区耐药结核病的分子流行病学研究＼[D＼].上海：复旦大学.2010.

[5]全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告＼[J＼].中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108.

[6]龚幼龙，房俊涌，武桂英，等.结核病控制项目的经济学评价＼[J＼].中国防痨杂志，1999，21（3）：111-115.