李莉 胡玉玲 张玥红 杨国华

子宫瘢痕部妊娠30例临床分析

李莉 胡玉玲 张玥红 杨国华

目的探讨子宫瘢痕部妊娠临床诊断及治疗方法。方法选取2013年1月～2014年1月收治的子宫瘢痕部妊娠30例患者, 对其临床资料进行回顾性分析。结果①诊断：30例患者除早期妊娠的一般临床表现外, 18例有无痛性阴道出血, 12例无明显临床表现。入院时24例患者阴道超声诊断CSP, 5例超声诊断为宫内早孕, 1例诊断为稽留流产, 在行人工流产、刮宫术时阴道出血多, 再次核对超声得以诊断。②治疗：24例患者经甲氨蝶呤肌内注射预处理后, 其中23例在超声监视下宫腔镜CSP病灶切除术获得治愈, 1例因术中阴道出血多, 术后行药物保守治疗无效, 行二次手术(成功率95.83%),其余6例, 4例经过药物保守治疗治愈, 1例发生剖宫产瘢痕破裂紧急实施了开腹修补手术治愈, 1例因治疗效果不满意, 转入朝阳医院介入治疗(成功率66.6%)。结论术前明确诊断对成功治疗瘢痕处妊娠有重要意义, 术前预处理对手术成功有重要作用。B超监视下宫腔镜CSP病灶切除术在无介入条件下的基层医院也是一个非常有效的治疗方法。

子宫瘢痕妊娠；宫腔镜；超声；预处理

剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scarp pregnancy, CSP) 为临床较为少见的异位妊娠, 主要是指妊娠胚胎种植于前次剖宫产瘢痕处［1］。有统计数据显示CSP发生率为0.045%, 在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%［2］。由于社会进步以及人们观念的转变, 剖宫产率呈显著上升趋势, 与此同时, CSP发病几率也不断增加。作为剖宫产远期并发症之一, CSP临床表现通常无特异性, 大部分患者往往在因“宫内早孕要求终止妊娠”而给予人工流产、药物流产或清宫术时, 出现难以控制大出血, 或子宫破裂, 甚至需行子宫切除术来挽救患者生命,使患者丧失生育能力, 给患者带来极大的生理和心理创伤［3］。故此, 加强对CSP的认识, 做好早期诊断工作, 及时处理, 对减少患者并发症、保全生育功能大有裨益［4］。本研究通过对30例剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠患者临床资料进行回顾性分析, 旨在探讨剖宫产瘢痕妊娠可靠的临床治疗方法, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～2014年1月收治的剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠患者30例, 年龄29～37岁, 平均年龄(33.28±2.65)岁；孕次2～6次, 平均孕次(2.75±0.86)次；末次剖宫产手术至发病时间0.5～12年, 平均时间(3.36±1.32)年；均有停经史, 停经时间39～80 d, 平均停经时间(45.82±12.38) d；1次剖宫产史18例, 2次剖宫产史12例。

1.2临床表现 除早期妊娠的一般临床表现外, 30例患者中有18例(60%)以无痛性阴道出血为主要症状, 12例(40%)无明显临床表现。24例患者阴道超声检查显示子宫前壁下段剖宫产切口处存在孕囊或不均质回声团, 妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间子宫前壁肌层明显变薄, 肌层厚度0.3～0.54 cm (平均0.38 cm), 病变处血流信号丰富。6例患者中有1例早期被误诊为稽留流产, 5例误诊为宫内早孕, 在行人工流产和刮宫手术时, 术中出现大量阴道出血而再次复查超声, 超声提示子宫前壁下段见杂乱回声团, CDFI血流信号丰富, 得以确诊CSP。

1.3治疗方法 24例患者确诊后先给予甲氨蝶呤(MTX) 50 mg/m2单次肌内注射, 常规用药后第3天复查血β-HCG及B超, 同时行超声监视下宫腔镜CSP病灶切除术, 宫腔镜下进一步明确妊娠囊种植部位, 用电切环将妊娠囊从子宫壁上分离, 再切除残余的剖宫产瘢痕处异位妊娠病灶, 如有出血点再用电凝球凝固止血。超声从腹部监测电切环与子宫浆膜层之间的距离, 指导手术, 预防穿孔。1例患者因术中阴道出血多, 立即终止手术, 给予Folly导尿管压迫止血, 并给予肌内注射MTX+口服米非司酮、中药联合治疗, 术后1个月阴道突发大出血, 而紧急行宫腔镜CSP残余病灶切除术, 术后42 d血HCG降至正常, 超声宫内未见异常, 痊愈。余6例术前未诊断, 未得到预处理, 其中1例诊断稽留流产, 行刮宫术, 因阴道大量出血, 诊断剖宫产瘢痕破裂紧急实施了开腹修补手术治愈。另5例实施人工流产的患者中, 有4例经Folly导尿管压迫止血后, 经注射MTX, 口服米非司酮保守治疗成功, 1例因治疗效果不满意转入朝阳医院行介入治疗。观察比较预处理组和未预处理组患者手术成功率、出血量、住院时间及术后血β-HCG降至正常时间。

1.4统计学方法 将所有数据经SPSS17.0统计软件录入并进行统计分析, 计量资料的统计描述采用均数±标准差( x-±s),分析采用t检验, 计量资料的描述以百分率表示, 采用χ2检验, P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1预处理组与未预处理组治疗成功率比较 预处理组24例, 其中23例治愈, 1例行二次超声监视下清宫术, 治疗成功率为(23/24)95.83%, 未预处理组4例保守治疗成功, 1例转开腹手术, 1例转入朝阳医院介入治疗, 成功率为66.6%, 两组治疗成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05), 见表1。

2.2预处理组与未预处理组出血量、住院时间及术后血β-HCG降至正常时间比较 预处理组住院时间、出血量、术后血β-HCG降至正常时间低于未预处理组(P＜0.05), 见表2。

表1 保守治疗组和手术组疗效比较(n, %)

3 讨论

Yin X等［5］认为, CSP是较为特殊的子宫肌壁间妊娠的一种, 患者孕囊多位于肌层内, 周围由纤维组织包裹, 与宫腔分离。目前, 关于CSP病因尚无确切的定论, 有研究显示, CSP与子宫内膜炎、子宫内膜粘连、子宫内膜面瘢痕形成有关［6］。由于有剖宫产史妇女再次妊娠, 若胚胎着床于末次剖宫产子宫切口瘢痕处, 会使绒毛细胞侵入肌层, 并于子宫肌层内生长, 进而造成子宫破裂或无法控制性大出血。因剖宫产术后子宫瘢痕部妊娠患者均有停经史、子宫增大、血β-HCG升高等正常早孕表现。部分患者有少量阴道出血、轻微下腹痛与流产症状相似, 极易误诊。此项临床分析中 30例患者中有18例以无痛性阴道出血为主要症状, 有4例被误诊为宫内早孕而行人工流产。因此对于既往有剖宫产病史, 此次就诊时有少量阴道出血者, 或人工流产、刮宫术时阴道出血多, 应高度警惕子宫瘢痕部妊娠, 应及时行超声检查, 对于超声检查可疑者可应用宫腔镜检查或MRI检查以进一步诊断［7］。目前针对此疾病的治疗方法：药物治疗、子宫动脉栓塞、手术治疗等。治疗方案的选择应根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血β-HCG水平以及诊疗经验及技术进行综合考虑。本研究中应用宫腔镜检查, 在充分膨宫后, 全面探查宫腔, 可发现宫腔空虚, 子宫下段前壁的肌壁内病灶向宫腔方向凸起, 同时还可发现既往剖宫产的瘢痕痕迹, 减少了冒然清宫发生大出血的风险；子宫动脉栓塞技术对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗效果是确切的, 但子宫动脉栓塞技术要求高、设备价格昂贵, 在基层医院难以施行, 并难以普及［8］, 因此要严格选择适应症。Vial等［9］以瘢痕处受精卵种植的深浅为标准对CSP进行分型, 第I型：受精卵种植于瘢痕宫腔侧, 妊娠囊生长偏向宫腔, 此种类型可能发育为活胎, 可会造成子宫破裂、大出血等风险；第II型：受精卵种植于瘢痕处深肌层, 妊娠囊生长方向偏于膀胱、腹腔内, 此种类型于妊娠早期即可能造成子宫破裂。本研究中24例经MTX预处理后在超声监视下宫腔镜CSP病灶切除术, 均属于子宫瘢痕部妊娠的第1型, 其中23例治愈, 治疗成功率95.83%。本组中未经预处理的另6例, 有1例刮宫术中发生剖宫产瘢痕破裂, 紧急实施了开腹修补手术, 1例转入朝阳医院介入治疗, 治疗成功率66.6%。两种治疗方式治疗成功率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。对于术中出血多、水囊压迫止血不满意的患者应积极行开腹瘢痕部位病灶切除术, 对于胎盘有植入出血多, 无法控制, 且已无生育要求患者可作子宫切除术。预处理组在住院时间、出血量及术后血β-HCG降至正常时间比较明显低于未处理组(P＜0.05)。值得注意的是, 对于剖腹手术治疗患者, 应注意防止子宫穿孔造成的副损伤, 同时应加强患者术后的随访, 定期监测患者血β-HCG水平, 尤其要注意术后1个月内结痂脱落大出血情况, 若需要则应让患者住院治疗, 并针对具体症状给予相应处理［10］。

表2 预处理组与未预处理组出血量、住院时间及术后血β-HCG降至正常时间比较( x-±s)

总之, 在临床实践中对于剖宫产瘢痕妊娠的治疗, 应根据患者症状的严重程度、孕周大小、子宫肌层缺损情况、血β-HCG水平以及诊疗经验及技术进行综合考虑。本研究中在给予肌内注射MTX预处理后, B超监视下宫腔镜下妊娠物切除术, 对于进行局部病灶的清除方法, 是切实可行的, 具有损伤小、住院时间短、出血少等优点, 是基层医院值得借鉴的治疗方案。

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2014-04-11］

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