涂晓文，王 欢，赵雯雯，王彦珺

高通量血液透析对维持性血液透析患者左心室结构和功能的影响

涂晓文，王 欢，赵雯雯，王彦珺

目的观察高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)对维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者左心室结构和功能的影响，并探讨其可能的机制。方法采用前瞻性、自身对照研究。88例常规MHD患者,转换为HFHD治疗24个月。于HFHD治疗前(0个月)、治疗12个月及治疗24个月后，采用超声心动图分别测定左心房、左心室的结构和功能，并抽取静脉血检测患者的临床指标。结果转换为HFHD组患者在治疗12个月时，心功能指标LAD、LVPWT、IVST、LVEF、E/A与治疗前比较差异无统计学意义；LVDd、LVMI与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗24个月时，LAD、LVDd、LVPWT、LVEF与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。经HFHD治疗24个月后，血清ALB、CH、TG、HDL、LDL、Scr、BUN、hs-CRP、DBP、MAP与治疗前比较无明显变化，Hb、Ca与治疗前比较明显升高 (P<0.05)，而P、iPTH、β2-MG较治疗前明显降低(P<0.05)。结论尿毒症患者普遍存在左心室肥厚。HFHD治疗虽然清除了PTH、β2-MG等中大分子毒素，改善了贫血，但并不能阻止MHD患者左心室舒张功能的进一步恶化。

高通量血液透析；左心室结构和功能；血磷；甲状旁腺激素；高敏C反应蛋白

尿毒症患者心血管事件的发生率较普通人群高20～30倍[1, 2]，其主要死亡原因之一是心血管疾病[3]。它的发生发展是由于心脏功能和结构的改变所致，其原因可能与中、大分子毒素潴留有关[4]。左心室肥大(left ventricular hypertrophy,LVH)是导致维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者心血管事件的独立危险因素[5]。高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)通过提高透析膜的孔径与透水性，大大增高了中、大分子毒素的清除率。研究表明，短期HFHD能减少透析患者的并发症，提高生存质量[6]。本研究旨在探讨长期HFHD是否对患者心脏结构与功能有所改善。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011-10至2013-12于第二炮兵总医院血液净化中心长期MHD的尿毒症88例。入选标准：(1)年龄30～80岁；(2)低通量透析维持时间≥3个月；(3)每周透析3次，每次4 h，部分患者还接受每2周1次的血液透析滤过治疗；(4)稳定的血管通路，血流量≥250 ml/min；(5)治疗期间排除感染、心力衰竭、创伤、应激等急性事件及慢性消耗性疾病如肿瘤、结核、肝病、结缔组织病等。所有患者签署知情同意书。高通量治疗24个月结束时，死亡22例，转至他院血透室透析4例。共入组62例，其中男29例，女33例，平均(63.19±12.24)岁,透析时间(8.12±9.15)年。原发疾病:糖尿病肾病27例(44%)，慢性肾小球肾炎12例(19%)，高血压肾病17例(27%)，小管间质疾病2例(3%)，其他4例(6%)。

1.2 透析模式 全部采用碳酸氢盐透析液，普通肝素或低分子肝素抗凝，少数患者采用阿加曲班抗凝，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。所有透析器均为聚砜膜，血液透析机为德国费森尤斯4008S机型。7例为右侧颈内静脉半永久置管，其余血管通路均为上肢动静脉内瘘，透析器均不复用，正常给予患者红细胞生成素、钙剂、活性维生素D、铁剂及降压药等。

1.2.1 低通量血液透析 采用费森尤斯F7 透析器，超滤系数为16 ml/(h·mmHg)，表面积为1.6 m2。

1.2.2 高通量血液透析 采用费森尤斯FX80透析器，超滤系数为44 ml/(h·mmHg)，聚砜膜，表面积为1.8 m2。

1.3 心脏结构与功能检测 HFHD治疗前、治疗12个月及24个月后，所有患者行心脏超声检测，仪器为美国IU22型彩色多普勒超声心动仪，S4探头，M型方法检测，取左心室长轴切面测定左心房内径(LAD)、左心室舒张末内径(LVDd)、室间隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分数(LVEF)。应用脉冲多普勒记录二尖瓣口血流频谱，测量舒张早期和晚期最大血流速度比(E/A)及等容舒张时间(IRT)。根据Devereux和Reichck公式计算左心室心肌重量指数(LVMI)，LVMI=左心室心肌重量(LVM)/体表面(BSA)；LVM=1.04×[(IVST+LVPWT+LVDd)3-LVDd3]-13.6。

1.4 实验室检查 于HFHD治疗前、治疗12个月及24个月后留取透析前空腹静脉血液标本送检，测定其血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、血钙(Ca)、血磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)。Scr、BUN、Ca、P、ALB测定采用罗氏全自动生化分析仪；iPTH采用电化学发光免疫分析法检测，试剂盒为美国罗氏公司提供的配套试剂；hs-CRP测定采用高灵敏度免疫比浊法，仪器为罗氏全自动生化分析仪，试剂盒由芬兰ORION公司提供。

2 结 果

入选的88例死亡22例(18例死于心源性休克，2例死于Ⅱ型呼吸衰竭，1例死于感染性休克，1例死于消化道出血)，转至他院血透室透析4例，其余62例完成了全部试验。HFHD组患者在治疗12个月时，心功能指标LAD、LVPWT、IVST、LVEF、E/A与治疗前比较差异无统计学意义；LVDd、LVMI与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；HFHD组患者在治疗24个月时，LAD、LVDd、LVPWT、LVEF与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。HFHD组治疗24个月与治疗12个月比较，只有LAD指标差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

经HFHD治疗24个月后，血清ALB、CH、TG、HDL、LDL、Scr、BUN、hs-CRP、DBP、MAP与治疗前比较无明显变化，Hb、Ca与治疗前比较，明显升高 (P<0.05)，而P、iPTH、SF、TAST、SBP、β2-MG较治疗前明显降低(P<0.05，表2)。

检测指标治疗前(0个月)治疗后(12个月)治疗后(24个月)FPLAD(mm)33．89±3．6636．56±3．8440．44±5．92①②10．690．0011LVDd(mm)39．38±5．2946．38±3．74①46．50±4．87①12．050．0009LVPWT(mm)9．20±1．999．80±1．8111．00±2．00①4．950．02IVST(mm)11．80±1．4011．80±2．3911．30±1．830．390．68LVEF(%)65．30±4．7262．10±6．4559．20±4．87①6．800．01E/A0．68±0．120．61±0．070．69±0．131．100．36LVMI(g/m2)105．35±34．76150．16±45．69①137．48±36．374．640．04

注：LAD：左心房内径；LVDd：左心室舒张末内径；LVPwT：左心室后壁厚度；IVST：室间隔厚度；E/A：舒张早期和晚期最大血流速度比；LVEF：左心室射血分数；LVMI：左心室心肌重量指数。与治疗前(0个月组)比较，①P<0.05；与治疗12个月比较，②P<0.05

项目治疗前(0个月)治疗后(12个月)治疗后(24个月)FPHb(g/L)104．10±14．17109．85±14．65①111．10±12．11①4．350．02ALB(g/L)38．9±3．0739．51±3．2639．39±3．0411．240．29CH(mmol/L)4．25±0．964．31±0．924．23±0．950．380．68TG(mmol/L)1．21±0．661．26±0．681．46±1．132．100．13HDL(mmol/L)1．27±0．421．25±0．371．29±0．350．730．48LDL(mmol/L)3．28±4．552．62±0．792．49±0．861．420．25SCr(μmol/L)802．37±277．56818．02±223．50780．65±328．600．270．76BUN(mmol/L)23．41±5．9822．39±5．7222．12±5．881．060．35Ca(mmol/L)2．07±0．172．23±0．20①2．25±0．20①21．160．0001P(mmol/L)1．98±0．621．73±0．53①1．80±0．51①5．950．0035iPTH(pg/ml)298．10±266．93208．68±190．32①271．89±230．48①7．070．0013β2⁃MG(mg/L)27．30±7．9224．08±6．9①24．11±5．26①7．940．0007hs⁃CRP(mg/L)6．08±4．465．27±4．476．76±5．671．350．12SF(ng/ml)225．03±295．88223．20±283．69172．82±258．96①3．450．04TAST(%)27．78±11．9131．33±12．4023．60±8．81①7．350．0011SBP(mmHg)155．19±14．34154．88±14．15151．66±14．80①4．720．0105DBP(mmHg)74．81±5．1974．19±6．9874．19±9．990．180．83MAP(mmHg)100．21±13．79101．33±7．9197．28±18．991．680．19

注：SCr：血肌酐；BUN：尿素氮；Alb：白蛋白：hs-CRP：超敏C反应蛋白；TSAT：转铁蛋白饱和度；SF： 血清铁；SBP： 收缩压；DBP： 舒张压；CH： 总胆固醇；TG：三酰甘油；iPTH： 全段甲状旁腺激素；β2-MG： β2-微球蛋白；与治疗前(0个月组)比较，①P<0.05

3 讨 论

近年来研究发现，尿毒症许多远期并发症，如肾性骨病、心血管疾病等的出现主要与中分子毒素清除不彻底有关[7]。本实验表明，HFHD与HD均能有效清除小分子物质，并且清除能力无明显差异。Alb是反映患者体内蛋白质储藏及常用的生化指标，常常把Alb作为评价营养状态的主要生化指标。低白蛋白血症常是透析不充分、营养不良、高凝状态、慢性炎性反应、血脂异常等的表现。这些因素均有可能致心脏血管疾病。本研究结果表明，在FX80治疗的2年过程中，高通量透析器由于空径比较大，并没有导致白蛋白的丢失，也不至于导致营养不良。

尿毒症患者心血管疾病的病死率与同等年龄、性别、基础病的人群相比，高10～20倍[1]。尿毒症心血管疾病包括血管病变、缺血性心脏病、心肌肥厚、心功能障碍等。超声心动图是评价心脏结构和功能的主要指标。研究表明，左心房、左心室内径增大是尿毒症性心肌病超声的主要表现[8]。本研究发现，高通量透析治疗12个月后，患者仍有不同程度的LVMI增加、左室舒张末期内径增大、E/A水平降低；治疗24个月后，患者的LVMI有所下降，E/A有所升高，提示HFHD可能部分改善尿毒症患者的心脏舒张功能，使之不至于进一步的恶化。β2-MG是中分子毒性物质，其可引起心肌淀粉样变性导致心肌功能结构的损伤[9]。HEMO研究显示，β2-MG是维持性血液透析患者死亡风险的预报因子，清除β2-MG，患者的预后得到改善[10]。HFHD有效清除β2-MG等中、大分子毒素及蛋白结合毒素，因而减轻了心肌损伤及动脉粥样硬化，改善了患者的舒张功能, 这与刘红等[11]报道的一致。

iPTH是导致尿毒症患者心脏纤维化的重要因素之一。它是由84个氨基酸组成的直链多肽，相对分子质量为9225，只有有效地清除PTH，才能减轻对心肌的损害，从而保护心脏功能。本研究表明，长期HFHD治疗，能有效地清除中分子物质PTH，使透析患者血中PTH处于低浓度，从而减轻心肌纤维化，保护心功能。

慢性肾衰竭患者由于肾脏分泌促红细胞生成素(EPO)的减少，均有不同程度的肾性贫血，长期贫血使心肌缺血、缺氧，心肌功能减退。本研究结果显示，当转换为高通量透析2年后，血红蛋白明显升高，左心室功能得到改善。

本研究表明，慢性肾衰竭患者体内处于微炎性反应状态，其中血液hs-CRP水平较高，当改行HFHD治疗1年后，患者体内血液hs-CRP较前有所降低，与低通量血液透析比较差异无统计学意义，长期高通量透析也不会使炎性反应发展，此项结果与徐丰博等[12]报道类似。

本研究结果显示，HFHD在清除大、中分子毒素方面明显优于常规透析，并且生物相容性较好。在临床治疗中，运用HFHD治疗可以有效地改善患者贫血，减轻心肌的缺血、缺氧，减少心肌的纤维化有关，并可改善终末期肾病患者的心脏结构，提高心功能指数，同时明显降低心血管并发症的发生率和病死率。MHD患者普遍存在左心室肥厚，而且随着透析龄的延长，这种现象更为严重。本研究发现，HFHD虽然清除了PTH、β2-MG等中大分子毒素，改善了贫血，但并不能阻止MHD患者左心室舒张功能的进一步恶化,这与刘红、宋张红等[11, 13]报道不一致，可能与本研究观察时间较长有一定的关系。Asci等[3]通过高通量透析与低通量透析比较，随访3年，并没有发现高通量透析对心血管事件有显著的改善作用。

本实验由于样本量小，未能采用随机分组后的平行观察，而是采取了自身前后对照，今后还需要进行多中心随机对照研究。

[1] Dhar S, Pressman G S, Subramanian S,etal. Natriuretic peptides and heart failure in the patient with chronic kidney disease: a review of current evidence[J]. Postgrad Med J, 2009, 85(1004):299-302.

[2] US Renal Data System. Overall hospitalization and mortality[J]. Am J Kidney Dis, 2003, 42(6 Suppl 5):S1-1S230.

[3] Asci G, Tz H, Ozkahya M,etal. The impact of membrane permeability and dialysate purity on cardiovascular outcomes[J]. J Am Soc Nephrol, 2013,24(6):1014-1023.

[4] Boure T, Vanholder R. Biochemical and clinical evidence for uremic toxicity[J]. Artif Organs, 2004,28(3):248-253.

[5] Patel R K, Oliver S, Mark P B,etal. Determinants of left ventricular mass and hypertrophy in hemodialysis patients assessed by cardiac magnetic resonance imaging[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2009,4(9):1477-1483.

[6] Ok E, Asci G, Toz H,etal. Mortality and cardiovascular events in online haemodiafiltration (OL-HDF) compared with high-flux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2013,28(1):192-202.

[7] Traut M, Haufe C C, Eismann U,etal. Increased binding of beta-2-microglobulin to blood cells in dialysis patients treated with high-flux dialyzers compared with low-flux membranes contributed to reduced beta-2-microglobulin concentrations(Results of a cross-over study)[J]. Blood Purif, 2007,25(5-6):432-440.

[8] Duran M, Unal A, Inanc M T,etal. Hemodialysis does not impair ventricular functions over 2 years[J]. Hemodial Int, 2011,15(3):334-340.

[9] Zumrutdal A, Sezer S, Demircan S,etal. Cardiac troponin I and beta 2 microglobulin as risk factors for early-onset atherosclerosis in patients on haemodialysis[J]. Nephrology (Carlton), 2005,10(5):453-458.

[10] Cheung A K, Rocco M V, Yan G,etal. Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study[J]. J Am Soc Nephrol, 2006,17(2):546-555.

[11] 刘 红,常 明,刘书馨, 等. 高通量透析对尿毒症患者心血管系统的影响及可能的机制探讨[J]. 大连医科大学学报, 2012,34(6):565-568.

[12] 徐丰博,孙 懿,刘惠兰. 高通量血液透析对维持性血液透析患者微炎症状态的影响[J]. 中国血液净化, 2011,10(3):133-135.

[13] 宋张红, 于为民. 高通量血液透析对终末期肾病患者炎症介质及心脏功能的影响[J]. 中国医药, 2013,8(z1):26-28.

(2014-03-18收稿 2014-05-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Effectsofhighfluxhemodialysisonleftventricularstructureandfunctioninmaintenancehemodialysispatients

TU Xiaowen，WANG Huan，ZHAO Wenwen，and WANG Yanjun.

Department of Nephrology，the Second Artillery General Hospital of PLA，Beijing 100088，China

ObjectiveTo investigate the effects of high flux hemodialysis on cardiac structure and function in maintenance hemodialysis patients, and to study the possible mechanism.MethodsThe study was prospective and self-controlled.A totol of 88 patients on maintainance low flux hemodialysis were recruited, after changing to a high flux hemodialysis treatment for 24 months. Their cardiac structure and function were compared by echocardiography respectively. Serum creatinine(SCr), blood urea nitrogen(BUN), serum phosphorus(P), calcium(Ca), intact parathyroid hormone(iPTH), β2- microglobulin(β2-MG),high sensitivity C-reactive protein(hs-CRP), albumin(ALB),and hemoglobin(Hb) levels were determined after the switch for 0, 12 and 24 months.ResultsThere was no significant atteration of the cardiac function indexes of LAD, LVPWT, IVST, LVEF, E/A, compared with before after 12 months’ treatment of HFHD.But patients with HDHF on treatment for 24 months, had significant alteration of the cardiac function indexes of LAD, LVDd, LVPWT, IVST, LVEF compared with before (P<0.05). In patients with HDHF on the treatment for 24 months, the clinical indicators of serum ALB, CH, TG, HDL, LDL, Scr, BUN, hs-CRP, DBP, MAP had no differences before and after changing to HFHD, serum Hb and Ca significantly increased after changing to HFHD(P<0.05)，serum P, iPTH、β2-MG have significantly decreased after changing to HFHD(P<0.05).ConclusionsIn MHD patients universally exists left ventricular hypertrophy. Although HFHD may remove plasma medium molecule and macromolecule toxins such as β2-MG, inflammation substance and improve uremia in the body, it can not improve left ventricular diastolic function.

high flux hemodialysis；left ventricular structure and function；serum phosphorus；intact parathyroid hormone；high sensitivity C-reactive protein

涂晓文，博士，副主任医师，E-mail: xiaowentu@sohu.com

100088北京，解放军第二炮兵总医院肾脏内科

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