董继革，张 丽，，纪树荣

膝关节前交叉韧带重建术后水中运动康复效果

董继革1，张 丽1，2，纪树荣2

目的探讨水中运动疗法对膝关节前交叉韧带重建术后的康复效果。方法选择骨科关节镜下行前交叉韧带重建术患者60例，随机分为2组,实验组30例术后除了常规的康复训练还进行水中运动疗法,对照组30例给予常规康复训练，均治疗3个月，术后随访时间6～12个月，平均10个月。采用膝关节伸屈功能、Lysholm评分判断疗效。结果实验组膝关节伸屈功能明显优于对照组，Lysholm标准评分：实验组训练前为(59.3±2.8)分、训练后为(92.3±6.7)分，对照组训练前为(61.4±3.1)分、训练后为(80.3±5.2)分；膝关节活动范围实验组也好于对照组。以上差异均有统计学意义(P<0.05)。结论早期系统康复训练中加入水中运动可明显减轻关节镜下膝关节前交叉韧带重建术后患者疼痛、膝关节肿胀程度、改善膝关节功能，减轻患者痛苦、缩短患者住院时间,有利于患者术后的康复,值得临床推广应用。

膝关节前交叉韧带；关节镜；康复训练；水中运动

膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)是人体关节内韧带中最重要的韧带，在膝关节内牢固地连结股骨与胫骨，可防止胫骨沿股骨前后移位，对膝关节的稳定具有重要的作用[1]。膝关节前交叉韧带断裂是发生率较高而又严重的损伤，治疗不当将导致膝关节运动功能障碍、患者疼痛、关节变形、肌肉萎缩甚至造成残废。伴随微创外科和膝关节镜技术的发展，目前国际上多在关节镜下手术重建ACL[2]。关节镜术后程序化的康复训练是保证和巩固手术效果、促进患者功能康复的重要部分。2011-09至2013-10宣武医院骨科对收治的60例前交叉韧带重建术后患者采用水中运动疗法康复训练程序，取得明显疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 2011-09至2013-10我院骨科关节镜下行前交叉韧带重建术患者60例，随机分为实验组30例和对照组30例，其中实验组男18例，女12例;年龄25～57岁，平均(39.1±4.2)岁，车祸伤9例，坠落伤5例，运动伤16例；急性损伤19例，陈旧性损伤11例；自体肌腱重建16例，同种异体肌腱重建14例。对照组男16例，女14例;年龄23～51岁，平均(36.1±2.2)岁，车祸伤7例，坠落伤4例，运动伤19例；急性损伤14例，陈旧性损伤16例;自体肌腱重建12例，同种异体肌腱重建18例。两组患者均为ACL完全断裂后入院治疗，均不合并膝关节后外侧韧带结构损伤及后交叉韧带(posterior cruciate ligamen,PCL)断裂，无血管、神经损伤者或合并膝关节内骨折和(或)软骨有严重损伤者，两组患者一般资料差异无统计学意义。

1.2 手术治疗 两组患者采取自体肌腱重建或者同种异体肌腱重建的手术方案，术后常规治疗与护理相同。

1.3 康复训练

1.3.1 对照组 (1)早期康复(术后1 d～2周)：膝关节屈曲活动度维持在0°～70°；肌肉收缩练习(主要是踝泵练习；股四头肌等长练习;腘绳肌等长练习,在不增加疼痛的前提下尽可能多做,大于500次/d。(2)初期康复(术后2～4周)：关节活动度维持0°～110°(术后3周坐位抱膝练习屈曲，抱膝至开始感到疼痛处保持10 s，稍稍放松休息5 s，再抱膝，反复练习20 min，1/d)；强化肌肉力量练习(直腿抬高)；患肢负重1/3。(3)中期康复(术后5周至2个月)；关节活动度维持0°～120°；强化肌肉力量练习(术后6周后开始静蹲练习)；增加本体感觉练习(8周后开始固定自行车和平衡仪等本体感觉练习)。(4)后期康复(术后2个月)：全面恢复日常生活活动能力；强化肌肉力量练习及关节稳定(如开始膝绕环练习、跳上跳下练习、侧向跨跳练习、游泳等)。(5)恢复运动期康复(术后2～3个月)：全面恢复运动；强化肌力及关节稳定。(6)辅助物理治疗：膝关节持续被动活动仪(CPM,杭州捷元医疗器械有限公司,YTK-E型)治疗、器械牵引治疗、低频治疗、等速肌力训练、蜡疗、半导体激光、周林频谱仪、平衡训练仪练习等[3]。

1.3.2 实验组 进行与对照组相同的训练。在患者伤口拆线、愈合良好后,增加水中运动治疗[4]。

1.3.2.1 设施 运动水疗池长6 m,宽 8 m,深0.5～1.5 m,一端较浅，另一端较深，池壁有扶手、台阶，池中设有治疗床、双杠、股四头肌训练装置、踝关节训练装置、救生圈、泡沫塑料块、水中平板步行训练仪等，水温28～32℃[6]。

1.3.2.2 方法 (1)初期康复(术后2～4周)：①水下屈膝练习：微痛范围内逐步加大屈曲角度，术后2周内根据个体差异的不同，屈曲角度的进度各不相同，一般被动屈曲角度大于90°，主动屈曲达90°,逐步达到被动屈曲角度110°～120°，主动屈曲达到110°，水下屈膝抗阻训练，50次/组；②平行杠训练：进行双腿负重训练逐步单腿负重，重心转移训练，迈步训练；10 min/组；③水中踝关节训练装置进行踝关节的训练，增加小腿的肌肉力量，股四头肌训练装置进行股四头肌锻炼，10 min/组；④仰卧于水中治疗床，髋关节外展，后伸，膝关节伸展练习，使患腿完全离开床面，放松肌肉使膝关节在水下自然伸展。(2)中后期康复(术后5周至3个月)： ①水下屈膝练习：被动与主动屈膝均逐步达到正常，进行水下坐位抱膝。水中进行主动屈曲持续牵拉，10 min/次。用漂浮物进行屈膝方向牵引,在关节活动度(range of motion，ROM)之末酌情给予进一步的牵引以扩大其ROM。还应配合增强肌力训练,以髋膝屈伸活动为重点,利用漂浮物做抗阻训练。②平行杆训练：下蹲动作,在较浅水域进行,可用双手握住扶手或单杠,缓缓下蹲。蹬踏练习，步行训练为进一步步行进行准备，30次/组。③使用水中平板训练仪进行水中步行，保持正确的姿势,挺胸收腹,步幅不可太大,速度在50 m /min左右开始，逐渐增快。开始可借助双杠,扶手等帮助行走,待熟悉后,不用借助工具便可行走，逐步过渡到慢跑，20 min/组。④水中跳跃，游泳训练10 min/组[5]。

1.4 疗效评价 术后3个月随访：(1)应用 Lysholm评分系统[5]评估患者膝关节功能：该评分系统包括8项内容：有否跛行(5分)，是否需支撑物(5分)，有无交锁(15分)，关节不稳(25分)，有无疼痛(25分)，有无肿胀(10分)，上下楼有无困难(10分)，下蹲有无困难(5分)，总分0～100分，分数越高表示膝关节功能状况越好。(2)评价膝关节活动范围：在本次试验中笔者采用量角器测量受试者在进行水中运动疗法之前的主动的膝关节活动范围和疗程结束后的主动的膝关节活动范围,同时测量对照组在康复训练前后的主动的膝关节活动范围。膝关节的正常ROM值为：屈曲：俯卧位,小腿向臀部方向的运动为0°～130°；伸展：中立位即为伸位180°，从中立位到过伸位的范围为0°～10°。

2 结 果

由表1可见，2组疗效均较显著；实验组治疗后Lysholm评分明显高于对照组(P<0.05)，且膝关节主动屈曲、伸展范围治疗后明显大于治疗组(P<0.05)。

评价指标对照组(n=30)治疗前治疗3个月后实验组(n=30)治疗前治疗3个月后Lysholm(分)61．4±3．180．3±5．2①59．3±2．892．3±6．7①②膝关节主动屈曲范围(°)54．72±4．2869．36±10．23①56．64±6．4794．31±15．74①②膝关节主动伸展范围(°)-5．34±7．68-5．96±2．37①-4．86±6．93-1．35±3．01①②

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

3 讨 论

膝关节前交叉韧带断裂是最常见而严重的运动创伤之一，同时由于前交叉韧带的力学功能日益得到重视，以及损伤后造成的功能性不稳定，导致膝关节不能满足日常生活和运动的需要，因此应该行手术治疗，重建韧带及其功能。关节镜下前交叉韧带重建术有切口小、损伤少、恢复快的优点[6]，但精湛的手术只有结合及时的术后康复训练才能获得最理想的效果。系统的康复训练，能营养关节软骨，有效减轻疼痛，减少关节囊的挛缩及瘢痕的形成，降低术后髌股关节痛的发生率，并能增强功能，对治疗效果的影响很大，与手术本身具有同等重要的意义[7]。术后早期是最重要的阶段[8]，康复目的是尽快止血，降低组织的创伤反应，控制炎性渗出，促进积液迅速吸收，解决疼痛、肿胀、防止和松解关节粘连、增强组织的修复和愈合能力，改善全身状况，以减轻或减缓临床症状并尽早进入下一阶段康复。许多患者在增强活动范围的训练过程中，膝关节疼痛、肿胀明显，经常因为疼痛而惧怕康复训练，从而导致关节挛缩、肌肉萎缩，较大影响了膝关节功能的恢复。

研究表明，康复过程中加在ACL上的负荷实际上并不很大[9]，早期活动可刺激移植物进行重塑形改造，对关节的稳定性不会造成影响，并且能提前恢复原关节的功能。肌力强化训练如股四头肌单独收缩产生的伸膝动作，同时引起胫骨前移，因而增加静力性稳定结构的张力，牵拉ACL移植物，增加了胫股关节应力。故术后早期髋、膝、踝关节应同时活动，关节诸拮抗肌群协同收缩，模拟正常关节活动方式，不引起胫骨髁的移动，股四头肌、膈绳肌肌力训练的效果明显提高。

水环境是锻炼的极佳介质[10]，在其中有机会完成很多传统陆上训练不能进行的动作。水中锻炼的治疗效应包括：缓解疼痛和痉挛，保持和扩大关节活动度，增强肌力和耐力以获得功能性运动，增强心血管循环，提高有氧运动能力，鼓励功能性活动，保持和提高平衡、协调和姿势控制能力。水中运动治疗技术当身体渐渐浸于水中，水被排开，在浸浴的关节上产生持续的减重效果，水中运动利用浮力来辅助运动，增大运动范围，使患者有可能完成在空气中无法完成的三维运动，并且使得在陆上无法完成的动作及减重活动可以提早在水中进行，同时当部分身体在水中处于减重状态，水也可被作为阻力以增强肌力。水中平板步行训练在水疗中起重要作用。研究表明水中平板治疗是陆上平板治疗的良好补充[11]。水的浮力支撑起关节使其能自由活动，同时受到来自各个方向的阻力。无法在陆上进行步态训练的患者可以先在水中进行。利用低速水中活动平板，可大大提早膝关节前交叉韧带重建术后患者进行步态训练时间。

实施膝关节重建术后的康复训练程序应遵循个体化、渐进性、全面性三大原则，在康复训练程度的基础上，及时进行相应的调整，充分体现个性化训练。在进行水中运动训练的时候一定要注意患者的安全，取得患者的充分配合，锻炼应由轻到重，由易到难，由被动到主动，训练强度以患者能够接受为宜。训练早期要坚持无痛原则，急于求成有时反而会适得其反。有研究表明，韧带愈合及血管重建、再塑等需要较长时间，动物实验亦显示，无论是同种还是异种移植物在重建替代过程中强度显著降低，且重建的韧带抗旋转力很弱[12]。尽管肌腱横向锁钉可提高牢固性，但牢固度方面不如髌韧带[13]。术后过早地参加剧烈运动可能会造成损害。所以还应指导患者进行后续有效的功能锻炼要坚持循序渐进，持之以恒。在我院60例膝关节前交叉韧带重建术后的患者中，部分患者充分配合治疗师的治疗，积极参与水下运动训练，取得理想的治疗效果。

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(2014-03-06收稿 2014-05-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Curativeeffectofhydrokinesitherapyafterreconstructionofanteriorcruciateligament

DONG Jige1,ZHANG Li1，2, and JI Shurong2.

1. Rehabilitation Medicine，Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053，China；2. Exercise Therapy，China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068，China

ObjectiveTo investigate the curative effect of hydrokinesitherapy in the follow up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs).MethodsSixty patients with reconstructed ACL by arthroscopic surgery were randomly divided into two groups, including treatment group(30 cases) and control group(30 cases). General daily rehabilitation and hydrokinesitherapy were used in treatment group for 3 months. Meanwhile, control group

only the treatment of general daily rehabilitation for the same length of time. Post-operative follow-up lasted for 6 to 12 mouths (average 10 months). Functions of extension and flexion, pivot shift and Lysholm knee score were used for the evaluation of function of knees.ResultsFunction of knees ‘extension and flexion in treatment group were superior to those in control group. Lysholm knee score: in treatment group was 59.3±2.8(before)、 92.3±6.7(after); in control group was 61.4±3.1 (before)、 80.3±5.2 (after，P< 0.05).ConclusionsHydrokinesitherapy in the follow-up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs) is beneficial to improving function of knees.

anterior cruciate ligament; arthroscopy; rehabilitation training; water exercise

董继革，本科学历，副主任康复师，E-mail: yishengd2010@sina.com

1.100053北京，首都医科大学宣武医院康复医学科； 2.100068北京，中国康复研究中心运动疗法科

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