□ 文/杨 政

如何破解中国医疗卫生领域的结构性矛盾

□ 文/杨 政

看病难与看病贵是当前中国最主要的民生问题之一，我国医疗卫生领域内的结构性矛盾集中体现在看病难和看病贵问题上……

看病难问题涉及医疗卫生资源的供给问题，而看病贵问题则与医疗卫生产品和服务的价格紧密相关。

医疗卫生资源和服务配置失衡加剧看病难

事实上，看病难问题既表现为绝对性的看病难，又表现为相对性的看病难。绝对性的看病难是由医疗资源绝对不足导致的，表现为“缺医少药”。随着我国医疗卫生事业的不断发展，目前绝对性的看病难问题已基本解决，但相对性的看病难问题却仍然存在，尤其是在城市。老百姓在城市大医院就医经常出现“三长一短”的现象，即排队挂号、交费和拿药的时间长，医生问诊及检查时间短。“挂号起五更，排队一条龙”，这是当前我国老百姓看病难的真实写照。

医疗卫生资源和服务供给难以满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，是当前我国医疗卫生事业发展面临的基本矛盾。医疗卫生资源绝对供给量不足是造成老百姓看病难的基本原因。我国人口占世界人口的20%，卫生总费用却仅占世界总额的3%。与此同时，医疗卫生资源和服务在区域和机构间的配置失衡在一定程度上也加剧了看病难问题。从区域和空间结构来看，医疗卫生资源主要集中在东部地区，西部地区相对稀缺；城市医疗卫生资源相对集中，农村地区医疗卫生资源相对稀缺。从资源在医疗卫生机构间的配置来看，医疗卫生资源在各级各类卫生机构间的配置也很不均衡。医疗卫生资源在机构间配置的失衡，造成这样一种局面，即越是医疗卫生资源集中的医疗机构，老百姓越是趋之若鹜，从而使得医疗卫生资源愈加稀缺；越是医疗卫生资源缺乏的医疗卫生机构，越是无人问津，使其医疗卫生资源更显浪费。

“以药养医”导致看病贵

看病贵问题关系到医疗卫生服务的有效性。这一问题较看病难问题更显重要。虽然国家多次降低药价，但一些企业采取换名、换包装、换成分比例、重新审批等办法避开降价约束，以至于老百姓事实上并未彻底享受国家降低基本药物价格所带来的实惠。同时，由于公立医院的公益性逐渐淡化，形成了“以药养医”的模式，在经济利益驱动下，一些医院忽视基本药物和适宜技术的应用，通过开大处方、重复检查、过度检查等增加收费项目。这些不当医疗行为直接导致医疗费用大幅攀升，个人医疗卫生费用负担过重。此外，看病贵也与我国城镇居民基本医保和新农合的报销比例偏低、个人自付比例仍然较高有关。

由此可见，看病贵问题主要是由医疗产品和服务的供给价格超过老百姓的支付能力导致的。这一问题既与医疗卫生产品和服务的供给价格相关，又与老百姓的支付能力相关。相应地，看病贵问题也表现为绝对性的看病贵和相对性的看病贵。绝对性的看病贵与医药供给价格相关，相对性的看病贵与医疗费用分担结构相关。其中，药价高低取决于药品定价标准、流通环节费用和医院加成政策；医疗服务费用则取决于医院采取的诊疗行为、收费标准和收费模式。

医疗卫生费用负担结构不合理是看病贵的主要原因。在我国，医疗费用负担结构中个人负担比例过高，是造成相对性看病贵的关键所在。因而，医疗保障制度对于减轻个人医药费用负担具有重要意义。虽然近年来我国政府的卫生支出总量增加，但与我国经济发展速度、水平和规模相比，增幅并不可观。笔者认为，要解决老百姓看病贵的问题，既要从医药生产、流通和使用环节彻底杜绝药价虚高、过度医疗和以药养医的局面，降低医疗产品和服务的绝对供给价格；也要通过改变医疗卫生费用的负担和支付结构，加大政府的医疗卫生投入和社会卫生支出，降低个人卫生负担比例，进而降低医疗卫生产品和服务的相对供给价格。

推动优质医疗资源向基层医疗机构转移

如上所述，我国医疗卫生领域内的结构性矛盾既包括由于医疗卫生资源和要素配置不平衡造成的静态结构性矛盾，又包括由于医疗供给方与医疗需求方互动与结合形成的动态结构性矛盾。因此，要解决看病难和看病贵问题，就必须化解医疗卫生领域内的结构性矛盾。

首先，对医疗卫生资源进行结构性调整。尤其是要对存量医疗卫生资源进行结构调整，改变其配置失衡的现状。充分运用市场力量和政策手段，鼓励、引导和推动一些优质医疗资源从大型公立医院向中小医院和基层医疗机构转移。如此一来，既可解决大型公立医院人满为患、超负荷运转的问题，也可解决基层医疗机构资金和人才短缺的困境；既可解决大型公立医院资源越集中越短缺的矛盾，也可化解基层医疗机构资源越短缺越浪费的悖论。此外，还应对增量医疗卫生资源进行选择性投入。以中国现有的经济体量来看，政府对医疗卫生事业的经济支持无论从规模还是总量上都还有进一步提升的空间，但对增量卫生资源的投入必须要有选择性，如重点将增量医疗卫生资源投入到中小医院和基层医疗机构。

其次，积极探索更为合理的就医模式。针对我国医疗卫生资源在区域之间配置不均衡的现状，在人口集中、交通方便、设施齐全的地区，可以维持现有的就医模式。而在地广人稀、交通不便、设施和设备短缺的乡村地区，老百姓求医问药成本相对较高，有必要改变现有就医模式。通过医生找病人，采取上门服务的就医模式，或许更为合理。就城市而言，可推行大医院看大病，小医院看小病。大型公立医院可维持现有的就医模式，而社区医疗卫生机构则应积极探索新的就医模式，如在基层医疗机构积极推进社区全科医生制度和家庭医生制度。

最后，构建更为完善的医疗保障制度。健康是人的基本需要，而医疗卫生需求是人民群众的基本需求。医疗保障制度不仅要争取做到全覆盖、保基本和多层次，同时还要增强医疗保障制度的公平性和可持续性。当前，我国医疗卫生筹资的渠道主要是政府、社会和个人。在总筹资规模相对稳定的条件下，政府投入比例的提高将带来卫生筹资结构的根本性变化。换句话说，政府预算卫生支出在卫生总费用中的比重有所提高，以医疗保障为主的社会卫生支出也将随之增长，居民个人现金卫生支出比重则会出现显著下降。