□ 文/杨 玺

突破公立医院混合制改革瓶颈的出路

□ 文/杨 玺

国家卫计委体改司司长梁万年在全国首届医院管理机构研讨会上表示，目前正在评估和总结公立医院改革17个试点成果与经验，2015年将全面铺开医疗体制改革……

截止2013年，全国共有13384家公立医院了，9786家民营医院。社会资本在我国医疗事业发展中扮演着重要角色。去年10月份已出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》和三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》预示着公立医院改革的全面启动，医疗服务市场将进入全面市场化改革阶段。作为重要探索的混合制改革，路径到底在哪里？

公立医院作为社会医疗服务主要提供者，拥有全国90%以上的床位，承担着全国75%以上的医疗服务。公立医院在财税政策、临床重点学科研究、人才数量和质量、社会知名度等等均具有不可比拟的优势。民营医院在管理体制、运营理念和成效、市场竞争、医疗费用、医疗服务等方面更具有市场竞争力，在提高医疗服务质量、满足多层次医疗服务需求、推动市场化竞争等方面扮演着重要角色。但是，当前公立医院医疗公共服务职能发挥存在诸多问题：政府卫生投入部分缺口较大，医院医疗设备陈旧，医疗工作环境差，职工收入低；卫生资源分布不均，医疗卫生资源浪费和过剩、薄弱和短缺等相互矛盾现象突出；医疗价格体系不合理，“以药养医”加速医药行业过快增长等。同时，由于体制问题和医疗卫生领域特殊性，公立医院改革收效甚微。而对于民营医院，进入具有国有垄断性质的医疗服务行业缺乏广度和深度。2013年，综合性一级、二级、三级民营医院数量远远低于公立医院，医院规模、人才数量和质量、社会美誉度等方面不如公立医院，无医疗服务定价权并承担着较大的投资回报压力。

因此，结合公立医院和社会资本的优势，取长补短，为社会提供数量更多、质量更优的医疗服务，推动公立医院与社会资本的混合制改革成为大势所趋。混合制改革加快了政府职能的转变，推动政府从公共服务直接提供者转变为医疗服务的购买者和监管者，公共部门能够发挥监管、规范、引导、培育的职能，维护正常公平的市场环境。社会资本能够弥补公立医院建设和运用中财力不足、成本高、质量差、效率低等弊端，发挥资本、管理、效率和服务等方面的优势，减轻了政府的财政压力，节省了社会公共资源，提高了社会福利。而混合制改革能够发挥民间资本的鲶鱼效应，减少政府失灵和市场失灵，为民间资本提供投融资渠道，促进民间资本进入医疗领域。混合制改革既能满足充足且优质医疗服务资源的供给，也能满足社会资本提供新的投资收益的需求。

当前，公立医院混合制改革试点正在推进。北京主要采取引进社会资本与三甲公立医院以股份制方式合作新建营利性医疗机构和基层公立医院PPP改革的模式，北京新世纪儿童医院和天坛普华医院通过股权制改革成立北京新世纪儿童专科医院，引入凤凰医疗集团通过ROT（Restructure-Operate-Transfer，重组-运营-移交）模式对门头沟区医院实施了合作共建改革等。深圳实施公立医院委托管理模式：北大深圳医院院务管理会、地区医院管理中心、南山人民医院理事会模式、滨海医院董事会模式，将卫生行政管理职权与公立医院运营事权分离，对医院运营的考核将决定受委托经营管理权的保留或移交。其他地方试点，比如江苏宿迁、福建三明市等均有序推进中。

混合制改革的重心在于聚焦体制、补偿、运行、监管等几个方面。这是四个方面着力解决医疗改革的两大难点：1）、增加且优化医疗服务；2）、且不增加居民医疗和财政负担。回顾试点经验，混合制改革通过“政事分开，管办分开”设立法人治理结构、优化硬件设施和强化软件服务、多渠道创新“医药”瓶颈物流支付、保障等制度取得了良好的绩效。但在进一步改革中，仍需考虑以下问题：

地区医疗发展差异，混合制改革可能进一步加剧医疗资源分布不平衡。我国卫生资源配置基本上呈倒三角塔结构，对地级市区域性医疗中心和农村、边缘地区的卫生资源配置相对有限。这些地区医疗资源配备有限往往由于地区经济发展滞后、患者数量少、专业技术差距等问题造成的，而这些原因也将影响社会资本的进入或经营。灵活使用托管、特许经营、ROT模式和BOT模式，将药品、部分专科、设备等部门有条件的托管于社会资本或特许其经营，保证基本医疗服务供给并推动中高级医疗服务的建设；推动基层医疗制度建设，并利用财税等手段引导社会资本流向基层或特殊部门；利用现代物流和仓储推动硬件的跨区域、跨院调配。

国有资产股权化、证券化和运营过程中无形流失和变相售卖。公共部门的高投资、公益性、长期性等特征对投资方要求较高，可供选择的投资方不多。评估机构恶意低估国有资产价值、改制后经营管理不善、无形资产和知识产权保护不当等均可能导致国有资产的无形流失，给国家资产带来损失。因此，充分发挥宏观产业基金和地方各类产业资金实力，切实加强与产业投资基金公司及项目企业合作并注重产业投资基金公司在成立、运营、退出等各个环节中的规范化和法制化，完善资本进入和退出机制和资产评估机制，构建混合制改革投融资服务、风险监管等全产业链服务体系至关重要。充分发挥资本市场力量，通过重组、收购、兼并、破产等手段调整和规范，建立和完善中介机构、市场评估体系、信用体系，增强利益相关者参与，促进产权向多元化方向发展；做好对国有产权管理和财务监督工作，遵循公平、公正和公开原则，选择规范交易机构；通过成本补偿和政府购买服务的形式，成立公益性政府补偿机制，减少行政单位对企业的直接干预。

公立医院公益性需得到保证。如果公立医院对受许方的经营、技术、服务等不进行控制，就会对患者造成误导。社会资本对服务、药品、医疗价格虚假抬升将会背离混合制改革的目的。但社会资本的盈利要求不可忽视，否则，将挫伤社会资本的参与积极性和有效性。因此，建立于明确权责划分基础上的监管必须得到有效执行。建立和完善公私混合制经营制度相关政策和法律法规体系。实现石化厂选聘企业负责人与党管干部有效结合，对经营目标实现契约化管理，完善管理人员和核心人才的考察与公司长期利益结合的市场化激励机制和用人制度。做好社会保障体系的监督和完善工作，拓宽职工安置渠道，多方位筹集改革成本。

公立医院与社会资本混合制改革是国家进一步提高市场化程度，增强市场经济活跃性，破除行业垄断的重要举措，实质彰显了国家治理体系的改革与进步，体现出国家在战略性工程建设中由“国家垄断”到“国家控制、社会参与”管理模式的转变。在此思路下，公立医院混合制改革要充分考虑到社会积极性与公共监管的平衡、效率与公平的平衡、城市与农村的平衡、规模与管理方式的平衡等，做到“因地制宜、因时制宜、因事制宜”。