付映旭, 艾力·热黑, 阿斯哈尔江·买买提依明, 曹 力, 郭文涛

(1新疆医科大学， 乌鲁木齐 830011, 2新疆医科大学第一附属医院关节外科, 乌鲁木齐 830054)

髋关节强直对患者的生活质量影响很大，其与多种病因有关，包括强直性脊柱炎、外伤、感染和髋部手术等等。国内外大量的研究表明发生髋关节强直的患者，大多数为青壮年，而病变多处于中晚期，常合并有多关节或脊柱多节段融合、废用性骨质疏松及关节附近肌肉萎缩等症状，累积脊柱或关节，增加了手术难度，影响术后疗效[1-3]。在以往的治疗中，如若处理不当，甚至有致残的可能。对于无手术禁忌证的关节强直患者，全髋关节置换术(THA)是一种很好的治疗方案，髋关节活动功能的重建对恢复患者的行走和生活自理能力至关重要。对已经发生骨性强直的患者，关节置换术是恢复髋关节功能的唯一有效手段。骨性强直患者手术过程难度较大，为进一步探讨全髋关节置换术治疗髋关节强直的临床疗效，本研究对新疆医科大学第一附属医院61例髋关节强直患者行THA的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2005年7月-2011年7月采用人工全髋关节置换术治疗的61例(70髋)髋关节强直患者，年龄23～47岁，平均31.3岁。病程7～18 a，平均8.9 a。根据临床表现及X线检查判断骨性强直和纤维性强直，若髋关节各方向的主动和被动活动完全丧失，并X线片显示关节间隙消失，骨小梁通过，则判断为骨性强直，本组有47例(53髋)骨性强直，其中双侧有6例。若髋关节主动活动消失，被动活动时引起疼痛，X线片显示关节间隙变窄或模糊，则判断为纤维强直，14例(17髋)纤维性强直，其中双侧3例。11例患者完全丧失生活自理能力，8例患者可扶步行器缓慢移动，其余患者可扶拐行走。

1.2治疗方法

1.2.1 术前准备 完善相关检查，提供充分的影像学证据；明确患者有无合并脊柱和(或)膝关节强直；明确强直的原因、既往有无手术史。

1.2.2 手术方法 根据患者情况选择合适的麻醉方式，硬膜外麻醉或全麻。术中取侧卧位，骨盆固定架保持体位，采用髋关节外侧切口，对于功能位强直的患者，从后侧入路显露髋关节，充分显露后侧及外侧关节囊，并彻底切除，探查髋臼边缘、坐骨和股骨小粗隆等骨性标志，采用两步法截除股骨颈[4]，即在股骨头、颈交界处外展45°截断股骨颈，脱位后再截去股骨颈多余的部分。松解髋关节前方挛缩的关节囊，以充分显露髋臼。以股骨颈髋臼侧截骨面、闭孔上缘、坐骨为标志，结合病人的体位确定髋臼的方位后，锉磨髋臼并安放髋臼侧假体。对于非功能位强直的患者，从1个切口、前后2个入路显露股骨颈，并前后2次截骨法截断股骨颈，用上述同样的方法安放髋臼假体。髋臼假体的大小参照健侧髋臼，双侧强直者，根据术中骨质情况和术者经验来确定。最后锉磨股骨髓腔，常规安放假体。

1.2.3 术后处理 术后患肢置于外展约20°的位置，双下肢之间放置“T”型枕，术后第1天即鼓励患者行股四头肌等长练习及踝关节运动，如下肢外展位直腿抬高锻炼，每天2次，每次30 min，活动角度根据患者的耐受情况逐渐加大，由于长期关节活动障碍，肌肉萎缩明显，必须加强肌力训练，如患者肌力尚可，可在家属协助的情况下或借助助行器下地行走以行患肢功能锻炼，并卧床行屈髋屈膝锻炼，以不引起明显疼痛为宜，不能超过90°。术后早期扶双拐下地活动，术后第2个月扶单拐辅助部分负重，术后第3个月视情况可考虑弃拐行走。长期的恢复性治疗有助于最大程度提高患肢功能，很多患者在术后髋关节外展肌功能恢复以前较长时间内需要依靠拐杖来缓解跛行。为了防止因全髋置换术后软组织牵拉导致脱位，有必要采取一些预防措施，包括外展支架的使用。

1.3随访及疗效评价出院后1、3、6、12个月及以后每年随访1次，进行放射学和Harris评分系统评价。根据髋关节正侧位片评价假体位置、松动、异位骨化等。根据Harris评分评价髋关节的功能[5]，满分100分，其中90～100为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。

1.4统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析,对患者术前术后髋关节Harris评分数据进行配对t检验，提高率=(随访时评分-术前评分)/术前评分×100%,检验水准α=0.05。

2 结果

手术时间50～90 min，平均65.4 min，术中出血量100～400 mL，平均194. 8 mL，61例患者均获随访，时间12～73个月，平均32个月。Harris评分由术前的平均(41.3±15.8)分提高到末次随访时平均(86.5±13.4)分，其中优25髋(35.7%)，良36髋(51.4%)，中4髋(5.7%)，差5髋(7.2%)，手术优良率为87.1%，手术前后Harris评分差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。所有患者髋臼侧及股骨侧均用生物型假体固定，未行大粗隆截骨。术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染等严重并发症发生。6例(9髋)行1个切口、2个入路股骨颈截骨，4例(6髋)行髂腰肌切断，另有3例(4髋)行内收肌切断，术后伸直及外展明显改善。所有患者生活均能基本自理，5例需扶拐行走。所有患者最后一次复查X线片显示假体位置良好，未见移位、松动及下沉等情况，假体周围未见连续透亮带及空洞(图1、2)。异位骨化4髋： Brooker Ⅰ级2例,Brooker Ⅱ级1例,Brooker Ⅲ级1例，未见Brooker Ⅳ异位骨化出现。

表1 术前及术后长期随访Harris评分比较分)

注： 患肢功能活动=功能活动+畸形+患肢活动范围。

a: 术前X线片

b: 术后1 a随访时X线片

图1强直性脊柱炎双髋关节功能位骨性强直X线片

3 讨论

THA治疗髋关节强直在技术上极具挑战性，目的在于减少再次手术的机会，改善患肢功能，考虑到手术技巧，骨科医师在术中须注意以下几点：(1)明确并保留髋关节外展肌；(2)精确地确定髋关节髋臼旋转中心；(3)完成同中心锉磨髋臼骨床以实现假体型号的合适；(4)避免臼杯的位置过度靠近头侧；(5)尽量保证双下肢等长；(6)恢复理想的股骨偏心距以避免假体碰撞和不稳定。THA治疗髋关节强直手术技巧的最优化明显可获得良好的临床疗效[6]。患者髋关节骨性强直时手术难度较大。本研究着重针对此类病人就以下几点进行讨论。

a: 术前X线片

b: 术后1个月X线片

c: 术后3个月X线片

d: 术后6个月X线片

图2强直性脊柱炎并双髋关节纤维性强直

3.1选择手术入路由于髋关节骨性强直导致术中股骨头不易脱出，影响术野的显露, 因此入路的选择非常重要。史占军等[7]提出采用后外侧入路时对关节前方软组织松解困难，而采用髋关节外侧入路则更易于操作，解剖层次清晰，对于髋臼侧及股骨侧的手术均容易进行。高志国等[8]认为采用改良髋关节前外侧与外侧联合入路，起自髂嵴中部，沿髂嵴向前至髂前上棘后，转向股骨大粗隆，再沿股骨干纵轴方向延伸至大粗隆下5 cm处，如此可在术中松解关节前方挛缩软组织时更容易操作。本研究对非功能位强直患者均采用改良后外侧入路结合前后2个窗口行股骨颈截骨，充分显露。临床上这类患者的髋关节多为屈曲内收畸形，改良后外侧入路能更清晰显露股骨颈和髋臼的下缘、后缘、坐骨结节及股骨小粗隆等骨性标志，有利于股骨颈的第一次截骨，截除多余的股骨颈后，可显露前方关节囊，彻底切除前方关节囊，松解前方软组织，术中均未行大粗隆截骨。Bhan等[9]认为对于髋关节外旋外展屈曲位强直的患者，股骨头、颈部显露困难，需行股骨大粗隆截骨，以增加显露并避免臀中小肌的损伤，股骨颈截骨应分清髋臼后壁边界，避免损伤髋臼后壁。本研究通过对此类患者多年的随访研究认为，股骨颈的二次截骨尤其重要，特别是对外旋外展位强直的患者行前后2个窗口的股骨颈二次截骨。

3.2松解软组织髋关节强直的患者多处于屈曲位，需对其关节周围软组织进行充分地松解、切除，尤其是关节前方的软组织，如髂腰肌、内收肌等[10]。张正州等[11]研究认为对屈髋畸形者，先松解关节周围挛缩的软组织，包括髂腰肌、股直肌、髂胫束、缝匠肌，直至切断股内收肌。本组病例以关节囊的充分切除、松解为主；若患者有严重屈曲挛缩畸形，方可切断、松解髂腰肌，本组4例(6髋)；若患者有严重内收挛缩畸形，可在起点处行内收肌切断术，本组3例(4髋)。术中结合Shuck试验、dropkick试验、稳定试验等判断软组织的平衡及紧张度，酌情处理。

3.3确定髋臼的位置、锉磨髋臼对于髋关节强直的患者，术中定位髋臼是一个难点，笔者认为对于纤维强直的患者，截骨后股骨头也不易取出，需先锉磨股骨头直至显露关节间隙，定位髋臼便不足为虑，即开始锉磨髋臼表面的纤维组织，显露新鲜骨面后安放假体。而绝大多数骨性强直的患者，其髋关节已完全融合，很难准确判断髋臼位置。本研究认为确定其髋臼时需遵循几个要点：患者的体位、股骨颈髋臼侧残端截面、闭孔上缘及坐骨。参照患者的体位及体表、体内骨性标志，其中股骨颈截骨后所显露的股骨头中心可以参考为髋臼中心，同时参考闭孔上缘及坐骨，以此3点可以定位髋臼。如有必要，可在术中行透视以确定髋臼。有关研究发现骨性融合多发生在髋关节的外上方负重区，而髋臼切迹处多会出现软组织间隔[10]。为避免股骨头残留或锉穿髋臼壁，术前可用模板参照健侧髋臼测量假体的大小，术中用髋臼锉锉除部分股骨头后，用刮勺在髋臼内下方刮除残余股骨头组织，显露髋臼壁，即可确定髋臼的大小和深度。本研究发现对髋关节纤维强直的患者，锉磨髋臼与普通置换相似，而对骨性强直的患者，保留髋臼的骨量至关重要。确定髋臼位置后，根据术中术者感觉及术前测量结果来进行锉磨，锉磨过程当中需仔细辨别，为避免骨量过少，可利用锉除的股骨头松质骨植骨，行反转打压锉磨，以加强髋臼壁的强度。

3.4安放假体髋关节强直的患者，由于腰椎后凸畸形，骨盆前倾减小，如安装髋臼侧假体时前倾角偏大，易导致术后髋关节前脱位[12]。脊柱后凸畸形的骨性强直患者均存在骨盆矢状面的旋转不良、后倾畸形，可通过计算机三维重建加以证实。Tang等[13]研究表明，骨盆在矢状面上后倾20°，则髋臼的前倾角增大30°，外展角增大55°。若患者的骨盆在矢状面上后倾50°，按常规方法安放髋臼杯假体(前倾角约20°，外展角约45°)，则假体的 50%不能被髋臼覆盖。所以对于骨盆后倾的患者安放髋臼杯假体，骨盆向后旋转至20°以上时，每增加10°安放髋臼杯假体时前倾角和外展角需各减少5°。对单纯髋关节屈曲畸形的患者，可以常规方法安放假体；而对合并下肢内旋畸形的患者，髋臼假体前倾角可适当减小，股骨假体之前倾角则适当增大；对合并下肢外旋畸形者，髋臼假体前倾角应适当增大，股骨假体前倾角则适当减小或保持0°；对合并内收畸形的患者，术中可切断部分挛缩的内收肌肌腱，髋臼假体外展角应适当减小，这样虽可能会影响髋关节的外展功能，但可增加关节稳定性[14]。廉勇云等[15]认为患者脊柱轻度或中度后凸畸形时，为防止出现髋关节脱位，调整前倾角至关重要。因此，本研究根据患者的具体情况选择前倾角为0～10°，术中分清髋臼边界，彻底清除髋臼周围骨赘，术中关节稳定性良好，术后未见关节脱位发生。

3.5预防异位骨化异位骨化是术后常见的并发症之一，严重的异位骨化(BrookerⅢ、Ⅳ级)是影响髋关节术后活动度的重要因素。其发生可能的原因包括：(1)术中髋关节周围软组织的损伤；(2)术中未彻底清除残留碎骨；(3)原发疾病处于活动期，如强直性脊柱炎、感染等，疾病本身造成术后的异位骨化等。Walker等[16]研究表明，非甾体类消炎镇痛药物，如吲哚美辛可有效减少术后异位骨化的发生。本研究术中尽可能减少髋周软组织的损伤，术后根据患者情况应用非甾体类消炎镇痛药物，未出现Brooker Ⅲ、Ⅳ级异位骨化的患者。宋立明等[17]认为对于初次行THA的髋关节强直患者，不需围手术期常规预防异位骨化。

总之，髋关节强直有多种病理因素，具有独特的病理特点，本研究通过对有限病例的长期随访后发现，个体化设计的THA是治疗髋关节强直的有效方法，可显著改善髋关节活动度，矫正髋关节畸形，提高患者的生活质量。随访结果显示，大多数患者术后髋关节功能及稳定性良好，今后将通过更长时间的随访而获得更可靠的资料。术者掌握良好的手术技术及丰富的临床经验是髋关节强直患者手术成功的关键。

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