胡健蓉 黄小霞 张燕菲 邓艳君 蒋小萃

[摘要] 目的 探讨肩难产发生的高危因素及处理方法。方法 回顾性分析我院2012年肩难产病例，根据肩难产时母婴并发症的发生率与助产手法及新生儿体重的关系进行分组，并进行分析。结果 ①肩难产的高危因素：新生儿体重≥3.45kg共44例， 占62.0%；妊娠期糖尿病15例，占21.13%；巨大儿10例，占14.08%。②肩难产的母婴主要并发症：母体会阴裂伤28例，占 39.44%，新生儿窒息5 例，占7.04%。③巨大儿组的新生儿并发症发生率明显高于正常体重儿组（P<0.05）。④助产手法：采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明显低于屈大腿法+压前肩法成功分娩的64例（90.14%）（P<0.05）。 结论 母婴并发症与新生儿体重密切相关。处理肩难产时以屈大腿法联合压前肩法为首选。

[关键词] 肩难产；母婴并发症；临床处理

[中图分类号] R714.44 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）13-0118-03

产科有很多并发症，肩难产是其中之一，并不常发生，但是其发生突然，临床很难预测，如果没有得到及时有效的处理，将会对母儿的身体健康及生命安全造成严重的不良影响，给患者及其家庭造成一定的经济和心理负担。为了提高对肩难产的认识，将肩难产严重的并发症减少到最低限度，本研究对我院发生的71例肩难产患者的临床资料进行统计分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

2013年在花都区妇幼保健院住院分娩产妇总数8299例，肩难产71例，骨盆测量均无异常。

1.2 分组方法

依据新生儿体重将这些患者分为巨大儿组（新生儿体重≥4000 g）和正常体重儿组（新生儿体重<4000 g）两组，然后将其和母婴并发症发生率、助产手法有机结合起来进行统计分析。

1.3 统计学处理

计数资料采用率或百分比表示。采用SPSS17.0软件统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 产前检查情况

71例中17例（23.94%）未在医院门诊建卡定期产检或从未进行产前检查，7例（9.86%）未行糖耐量实验，8例（11.27%）糖尿病患者人院后才确诊。经产妇35例（49.3%），初产妇36例（50.7%）；年龄20～39岁，平均（28.3±4.6）岁；孕周35.3～41.6周，平均（39.11±1.19）周；宫高28～41 cm，平均（34.3±2.02）cm；腹围86～114 cm，平均（98.9±5.67）cm；宫高+腹围118～148 cm，其中<130 cm 者22例（30.99%），130～140 cm者36例（50.7%），≥140 cm者13例（18.31%）；孕妇体重42～87.5 kg，平均（65.84±7.92）kg；孕期体重增长7～30 kg，平均（14.07±4.17）kg，其中体重增长超过15 kg者32例（45.07%）。

2.2 胎儿及新生儿一般情况

入院后B超检查胎儿双顶径为8.3～9.6 cm，平均（9.0±0.31）cm；头围29.9～34.5 cm，平均（32.22±0.91）cm；腹围31.2～39.3 cm，平均（34.74±1.58）cm；股骨长为6.6-7.6 cm，平均（7.09±0.25）cm；所有病例均未测肩周径及胸周径。新生儿体重2.7～4.3 kg，平均（3.52±0.36）kg；巨大儿10例；男40例，女31例，男女性别比约为1.3∶1。

2.3 肩难产的高危因素

71例患者中，55例患者的新生儿体重≥3.3 kg，44例患者的新生儿体重≥3.45 kg，分别占总数的77.46%和62.0%；B超测胎儿腹围-头围≥1.6 cm共52例，占73.24%；B超测胎儿腹围≥35 cm共29例 ，占40.85%；妊娠期糖尿病共15例，占21.13%；宫高+腹围≥140 cm共12例，占16.9%；巨大儿共10例，占14.08%。

2.4 肩难产的母婴并发症

产妇并发症：产后2h出血≥200 mL者18例（25.35%），产后2 h出血≥250 mL者12例（16.9%），无发生产后出血。43例行会阴侧切术（60.56%），经产妇9例行侧切术（25.71%），28例会阴Ⅰ度裂伤（39.44%），71例均只有会阴Ⅰ度裂伤，无Ⅱ度裂伤及以上，无会阴血肿及其他软组织损伤。新生儿并发症：5例发生新生儿窒息（7.04%），4例轻度窒息，1例重度窒息，所有新生儿均存活，未发生颅内出血、骨折等并发症。转新生儿科后5例窒息新生儿均治愈出院。

2.5 母婴并发症与新生儿体重的关系

巨大儿组的产妇产后2h出血≥200mL发生率（80%）高于正常体重儿组（16.39%），差异有统计学意义（P<0.01）；巨大儿组的新生儿窒息发生率（30%）高于正常体重儿组（3.28%），差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 肩难产中母婴并发症与新生儿体重的关系[n（%）]

2.6 母婴并发症与助产手法的关系

屈大腿法是助产时应该首先采用的方法，如果该方法助产失败，则加用压前肩法。71例患者中，采用屈大腿法成功分娩7例（9.86%），明显低于屈大腿法+压前肩法成功分娩的64例（90.14%），差异有统计学意义（P<0.05） ，见表2。

表2 肩难产中母婴并发症与助产手法的关系[n（%）]

3讨论

肩难产属于产科并发症，很难预测，胎儿的胎肩在胎头娩出后无法娩出，极易出现十分危急的状况，如果得不到及时有效的处理，母婴将会发生严重的并发症，严重威胁新生儿的身体健康，严重的情况下还会对其生命安全造成严重威胁，诱发其死亡，因此该情况也极易引发医疗纠纷。针对这种情况，妇产科医生在产前就应该切实做好各项准备工作，以有效预防和预测肩难产。

3.1 肩难产的概念及发生率

肩难产传统定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产[1]。国外报道肩难产的发生率为0.15%～0.6%，国内报道为0.15%[1]。据此诊断肩难产常常带有一定的主观性，统计各地发生率差异较大。我院2012年共计分娩8 299例，据此诊断的本组资料中肩难产发生率为0.85%，较国内外的报道高，这可能与我院诊断肩难产带有一定的主观性有关。而有关文献报道现在更容易被接受的定义为：娩头至胎体娩出的时间间隔>60 s，或胎头娩出后需用辅助方法完成分娩者即为肩难产[2，3]，据此诊断主观性比较小，但母婴并发症发生率较我院明显增加[2-4]。

3.2 肩难产的高危因素

①巨大胎儿，本次研究10例，仅占14.08%，与陶丽研究的57.1%相差甚远[2，5]，但与马炎辉等研究的50%～90%的肩难产可发生在正常胎儿一致[6]。②妊娠期糖尿病。③胎儿性别比例是个单独的因素，国外就有关于男性胎儿是肩难产的独立危险因素的报道[7]，本组中男性胎儿明显多于女性，男女性别比约为1.3∶1。④另外过期妊娠、前次肩难产、骨盆狭窄、母亲肥胖、会阴切口过小、第二产程延长、脐带绕颈或脐带过短等也会增加肩难产的发生率。

3.3 肩难产的处理方法

肩难产一旦发生，一般的助产手法难奏效，缩短胎肩娩出的时间是新生儿能否存活的关键，处理肩难产时不能慌乱，要冷静，有条不紊地进行，切忌暴力向外牵拉及加压宫底，否则将造成严重后果。未做会阴侧切立即侧切，增大操室间，防止软产道撕裂，等待胎头外旋转的同时可用手挤出口鼻内黏液并按照屈大腿、耻骨上压前肩、旋肩法（Wood法）及牵后肩、断锁骨的方法依次进行。在本文研究中各种助产手法中以屈大腿法联合压前肩法操作简单，对新生儿损伤相对较小且成功率最高，与国内外的很多报道都相符。

3.4 肩难产的预测与预防

根据肩难产的高危因素来预防与预测，①肩难产的发生与胎儿体重密切相关，加强围生期保健， 降低巨大儿发生率。肩难产发生率随胎儿体重的增加而增高，并且体重越大发生严重母婴并发症的风险越高，正常体重胎儿即便发生肩难产，程度也比较轻[2]。本次研究显示肩难产主要是发生在新生儿体重≥3.3 kg（55例，占 77.46%），B超估计巨大儿BPD≥10 cm、FL≥8 cm、腹围≥35 cm、胸径>双顶径1.14 cm、胸围>头围1.6 cm、或肩围> 头围4.8 cm的均提示可能发生肩难产[8]。产前评估为巨大胎儿时应放宽剖宫产指征，遇有巨大胎儿伴产程停滞或延长者切忌冒险做阴道助产，以尽早剖宫产为宜[9]。当评估胎儿体重≥4.5 kg时应行剖宫产终止妊娠避免肩难产的发生。②重视产前糖尿病的筛查。糖尿病孕妇的胎儿，其躯干比胎头长得更快，存在体型不匀称，因此即使是正常体重的胎儿也会增加分娩过程中突然发生肩难产的风险。对于诊断妊娠期糖尿病的孕妇，除有效控制血糖外，适时终止妊娠也是预防肩难产的有效措施[6]。③前次肩难产是复发肩难产的危险因素，除非本次妊娠的胎儿体重显著小于有肩难产时的胎儿体重，可经阴道分娩，否则应首选剖宫产终止妊娠[10-13]。

总之，为了对母婴损伤进行有效的避免，促进新生儿质量的显著提升，临床应该对肩难产进行及早的识别和果断而有效的处理，同时临床医务人员也应该给予肩难产以充分的重视。产科医师一方面应该保持较强的心理素质，另一方面还要在日常工作中经常模拟练习，从而对肩难产的各种操作方法进行熟练的掌握。在发生肩难产时，临床医务人员应该积极主动地与患者及其家属沟通和交流，取得其配合和理解，并将各种情况详细记录下来，从而将医疗纠纷的发生率降低到最低限度，并为有效缓解纠纷提供良好的前提条件。

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（收稿日期：2013-10-14）