李 林，涂 铭

（解放军第九二医院1.急诊科；2.消化内科，福建 南平 353000）

保肛术后吻合口位置与肛门功能关系的分析

李 林1，涂 铭2

（解放军第九二医院1.急诊科；2.消化内科，福建 南平 353000）

目的 探讨保肛术后吻合口位置与肛门功能的关系。方法 选取96例行保肛手术的低位直肠癌患者并随机分为三组各32例，即低位吻合组（吻合口距齿状线≥2 cm），超低位吻合组（吻合口距齿状线 ＜2 cm）、肛管吻合组（结肠贮袋肛管吻合），在三组患者术前、术后3、6及12个月分别采用肛管直肠测压（Anorectal Manometry）技术进行肛门功能客观指标的评价，评价参数包括肛管静息压（ARP）、肛管最大缩榨压（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直肠抑制反射（RAIR），同时采用徐忠法进行术后肛门功能的主观评价，评分级别分为优、良、中、差。结果 三组患者术后3个月时 ARP、MSP、MTV、RAIR正常比例均明显低于术前，但超低位组降低更显著，低位组其次，肛管吻合组降低程度最低，组间比较差异显著。超低位组术后12个月时ARP、MTV、RAIR正常比例仍未恢复至术前，而肛管吻合组约在术后3个月基本恢复至正常，低位组在术后6个月时即基本恢复至正常。在术后3、6及12个月时，肛管吻合组肛门功能明显优于其他两组，且肛管吻合组术后3个月时肛门功能基本恢复，而超低位组在术后12个月时仍有部分患者肛门功能受损。结论 低位直肠癌患者保肛手术吻合口越高，肛门功能恢复越好，尤其是肛管吻合时肛门功能恢复最为显著。

低位直肠癌；保肛手术；肛门功能；吻合口

双吻合技术在临床上的推广应用明显提高了直肠癌保肛手术的成功率，绝对的遵循肿瘤的根治原则及尽量完整的保留肛门功能是低位直肠癌患者保肛手术的两个前提条件，但低位直肠癌术后常出现排便功能障碍［1］。因此，对于低位直肠癌患者而言，保肛手术吻合口位置距离肛缘越近，肛门功能则难以完好保存，因此，对于低位直肠癌患者术后吻合口位置的选择则十分关键，也是临床研究中的热点［2］。我科于2009年6月—2012年 6月期间对96例患者采用随机对照研究，观察和探讨低位直肠癌患者保肛术后吻合口位置与肛门功能的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科于2009年6月—2012年6月期间收治的96例行保肛手术的低位直肠癌患者，其中男性 56例，女性40例；年龄45～70岁，平均年龄（58.6±18.5）岁；肿瘤分期 T0～T3期；病理类型：中分化癌58例、黏液腺癌22例、高分化癌16例。排除术前肛门测压各项指标即不正常且主诉排便、控便情况不好者、不宜行保肛手术者及临床资料无完整者。将96例患者采用信封法随机分为三组各32例，即低位吻合组（吻合口距齿状线≥2 cm）［3］，超低位吻合组（吻合口距齿状线＜2 cm）、肛管吻合组（结肠贮袋肛管吻合），本组研究均取得患者知情同意，并经医学伦理委员会同意，三组患者资料无显著差异，具有可比性。

1.2 方法 三组患者均行保肛手术，术后行不同位置的吻合。

1.3 研究及评价方法 （1）术后肛门功能的客观评估：采用肛门直肠测压仪（丹麦 Medtronic公司生产），采用肛管直肠测压（Anorectal Manometry）技术［4］进行客观指标的评价，评价参数包括肛管静息压（ARP）、肛管最大缩榨压（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直肠抑制反射（RAIR）。（2）术后肛门功能主观评估：采用徐忠法［5］进行评估。评估时间选择在术前、术后3、6及12个月。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，计量数据以均数 ±标准差表示，多组间多时点比较为单因素方差分析或重复测量分析，两两组比较为 LSD检验。等级计数资料组间比较为整体秩和检验 +分割秩和检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后肛门功能的客观评估结果 三组患者术后3个月时肛管静息压（ARP）、肛管最大缩榨压（MSP）、最大耐受容量（MTV）、直肠抑制反射（RAIR）正常比例均明显低于术前，但超低位组降低更显显著，低位组其次，肛管吻合组降低程度最低，组间比较差异显著。超低位组术后 12个月时ARP、MTV、RAIR正常比例仍未恢复至术前，而肛管吻合组约在术后3个月基本恢复至正常，低位组在术后6个月时即基本恢复至正常，详见表1。

表1-1 术后肛门功能的客观评估结果（n＝32）

表1-2 术后肛门功能的客观评估结果（n＝32）

2.2 术后肛门功能的主观评估结果 在术后 3、6及 12个月时，肛管吻合组肛门功能明显优于其他两组，且肛管吻合组术后3个月时肛门功能基本恢复，而超低位组在术后 12个月时仍有部分患者肛门功能受损，详见表2。

3 讨论

肛门齿状线的下方有一条肛白线，距离肛门约1.5 cm，这一白线为肛门内括约肌、肛门外括约肌的交界处。目前，从理论上来说肛白线是低位直肠癌保肛手术的极限切缘［7］，而近年来，多项研究也表明，低位直肠癌的保肛手术在保证肿瘤的根治性方面也可达到满意的效果［8］。国内外相关文献表明，远端切缘2 cm即可满足肿瘤的根治要求，对于分期早且病理类型较好的患者远端切缘 1 cm也可接受［9］。因此，对于低位直肠癌保肛手术患者而言，降低肿瘤复发的关键不在于远侧切端的长度，而应该严格遵循全直肠系统切除原则保证直肠系膜有效的切除。

表2 术后肛门功能的主观评估结果［n＝32，例（%）］

正常排便的调节依赖于盆腔直物神经功能的完整、肛提肌功能的完整、肛门括约肌功能的完整。低位直肠癌患者行保肛手术是在不违背肿瘤根治原则的前提下尽量保留患者的肛门功能，主要是指保留肛门外括约肌，为了达到保留肛门功能的目的，需要部分或全部切除肛门括约肌［10］。因此低位直肠癌保肛术后括约肌、肛门神经及肠道功能均受到不同程度的损伤，因此，术后对患者的控便功能仍将会产生一定的影响。近年来，关于保肛手术吻合口位置与肛门功能两者关系的研究越来越多，有文献表明，当吻合口距离肛缘0.5～2 cm时，只有一半的患者在术后2年可达到正常的节制功能，肛门功能较差。也有学者研究表明，低位直肠癌保肛手术患者吻合口位置越低，肛门功能及生活质量也越差［11］。对于吻合口距离肛缘仅 1 cm时，患者的长期生活质量受到明显的影响。本组研究结果也显示，低位直肠癌患者吻合口平面越低，术后控便功能越差，但是低位吻合与超低位吻合两组患者术后肛门功能指标无明显差异。

本组研究结果显示，超低位组主要表现为静息压的下降，静息压中内括约肌占80%，外括约肌占20%，因此，肛管静息压主要是指肌门内括约肌压力，对维持肛门自制具有重大意义。研究表明，肛门静息压下降者，肛门功能较差。引起肛门静息压下降的主要原因在于保肛手术时切除了部分甚至全部的内括约肌引起。肛门缩榨压主要来源于肛门外括约肌及肛提肌的收缩力，而术后早期肛门缩榨压的下降主要与直肠周围组织及神经纤维过多的损伤或切除有关，而肛门外括约肌及肛提肌未受到明显损伤，因此，术后长时间的修复及排便功能的训练，仍然可以恢复缩榨压［12］。

根据徐忠法的肛门主观功能评估法，本组研究中的三组患者结果显示，低位患者术后 6个月可基本恢复肛门功能，超低位术后1年仍有肛门功能受损，而肛管吻合组术后3个月即无肛门功能受损，表明超低位组患者肛门功能受损主要表现为术后排便次数增加及不能很好的感知排便过程。

综上所述，对于低位直肠癌保肛手术患者，采用肛管吻合可更好的恢复患者的肛门功能，而低位吻合肛门功能的恢复又优于超低位肛门功能的恢复，因此，对于低位直肠癌患者行保肛手术时吻合口应距离肛缘至少 2 cm以上，由于本组研究样本过少，且随访时间有限，关于吻合口位置与肛门功能的确切关系仍需要大样本研究证实。

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Relationship of rectal anastomotic position and anal function

LI Lin1，TU Ming2
（1.Department of Emergencg；2.Department of Gastroenterology，The 92nd Hospital of PLA，Nanping，Fujian 353000，China）

Objective To investigate relationship of rectal anastomotic position and anal function.Methods 96 low colorectal cancer patients undergoing rectal surgery were randomly divided into three groups 32 cases for each group，namely low anastomosis group（anastomosis from the dentate line≥2 cm），ultra-low anastomosis group（anastomosis from the dentate line＜2 cm），anal anastomosis group（colon pouch anal anastomosis）.Before surgery，3 months，6 months and 12 months after surgery anorectal manometry was used to evaluate the objective indicators of anal function，the evaluation parameters including anal resting pressure（ARP），the maximum reduction anal virgin pressure（MSP），the maximum tolerated volume（MTV），rectal inhibitory reflex（RAIR），meanwhile Xuzhong method was used to evaluate the subjective postoperative anal function，ratings level being divided into excellent，good，fair，poor.Results

Three months after surgerg，ARP，MSP，MTV，RAIR normal ratio were significantly lower than those before，but ultralow group decreased more significantly，followed by the low group and anal anastomosis group，with significant difference.In ultralow group 12 months after surgerg ARP，MTV，RAIR normal ratio had not yet returned to the preoperative levels but in anal anastomosis group about three months after surgery they returned to normal，in the low group 6 months after surgery they returned to normal.Three months，6 months and 12 months after surgery，anal function was of the anal anastomosis group was significantly better than the other two groups，which was restored，but in ultralow group 12 months after surgery there were still some anal functions impaired.Conclusions As for low sphincter preserving surgery patients with colorectal cancer the higher the anastomotic site the better the functional recovery of the anus，especially for anal anastomosis work the recovery of the anal function is the most significant.

low colorectal cancer；rectal surgery；anal function；anastomotic

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.045

2013-09-03，

2013-11-10）