黄晓红+智生芳+毕伟

[摘要] 目的 探讨131I清甲治疗分化型甲状腺癌（DTC）的临床疗效。方法 133例分化型甲状腺癌患者分别给服131I治疗，治疗后第2天给予甲状腺激素替代治疗，1年后评价疗效。结果 133例DTC患者一次清甲成功率为57.14%，3次累计清甲成功率为90.23%；Ⅰ度残余灶、131I清甲剂量>3.7GBq和血清TSH水平≥30μIU/mL的DTC患者131I一次清甲成功率明显高于同组其他分型患者（P<0.05或P<0.01）。 结论 131I治疗剂量、甲状腺残余灶大小是影响清甲效果的主要因素，血清TSH水平≥30 μIU/mL时可有效提高清甲治疗成功率。

[关键词] 放射性碘；分化型甲状腺癌；清甲治疗

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）17-0012-03

Analysis on the efficacy of 131I for treatment of differentiated thyroid carcinoma

HUANG Xiaohong ZHI Shengfang BI Wei

Department of Nuclear Medicine， Dongguan Peoples Hospital in Guangdong Province， Dongguan 523059， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of 131I thyroid remnant ablation for treatment of differentiated thyroid carcinoma （DTC）. Methods A total of 133 cases of DTC patients were given 131I treatment. Replacement treatment with thyroid hormone was given on the second day after treatment. The efficacy was evaluated after 1 year. Results Among the 133 cases of DTC patients， the success rate of thyroid remnant ablation within one dose was 57.14% and the total success rate of thyroid remnant ablation within three doses was 90.23%. DTC patients with first-degree thyroid residue， 131I thyroid remnant ablation dose>3.7GBq and serum TSH level≥30μIU/mL had higher success rate of thyroid remnant ablation within 1 dose than other patients in the same group （P<0.05 or P< 0.01）. Conclusion 131I treatment dose and the size of thyroid residue are main factors affecting the effect of thyroid remnant ablation. Serum TSH level≥30 μIU/mL can improve the success rate of thyroid remnant ablation.

[Key words] Radioactive iodine； Differentiated thyroid carcinoma； Thyroid remnant ablation

甲状腺癌（thyroid carcinoma）是内分泌系统中最常见的恶性肿瘤疾病，国内普查发病率为11.44/10万，男女发生比为1∶2.43[1]。按病理形态学分类，甲状腺癌大致可分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌，前三类统称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC），约占甲状腺癌发病例数的80%以上，尽管其恶性程度不高，但易发生广泛性转移。目前，DTC治疗的基本原则是外科手术全切或次全切甲状腺癌原发灶及局部转移灶[2]，以放射性131I破坏残余甲状腺组织及转移灶（131I清甲治疗）。为进一步观察和评估131I治疗DTC转移的临床疗效，本研究对133 例DTC患者131I的治疗情况进行了随访观察，旨在为DTC的临床治疗提供可靠的参考依据。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2009年6月～2012年6月我院核医学科收治的133例DTC术后患者，其中男48例，女85例，年龄21～71岁，平均（37.2±6.0）岁，病程7个月～8年。全部病例均接受甲状腺全切或次全切手术加颈部淋巴结清扫，符合中华医学会内分泌学分会确定的131I清甲治疗的适应证[3]：①原发DTC病灶直径≥2cm；②原发DTC病灶直径<2cm，但X线平片或131I全身显像提示甲状腺外、血管浸润或为多灶性DTC患者；③DTC出现淋巴结转移或远处转移。

1.2方法

1.2.1治疗前准备 甲状腺全切或次全切手术尽可能切除原发灶和转移病灶以减少患者接受辐射剂量。治疗前嘱患者低碘饮食3～4周，期间停服左甲状腺素钠片或甲状腺素片。131I治疗前3d患者进行血尿便常规、肝肾功能、颈部超声及甲状腺功能等常规检查。

1.2.2治疗方法 服用131I前2d至服用131I后1周内患者常规服用强的松（浙江仙琚制药有限公司，国药准字H33021207）10mg，3次/d，以预防、缓解治疗期间可能出现的局部水肿。甲状腺切除完全清甲治疗首次服用131I溶液（原子高科股份有限公司，国药准字H10960247）3.7GBq（100 mCi），甲状腺切除不完全者服用剂量为2.22GBq（60 mCi），视患者合并转移灶情况酌情将剂量调整至5.55～7.40GBq（150 mCi～200 mCi）。131I服用12h后方可正常进食，嘱患者多饮水、口服维生素C片和咀嚼口香糖以促进唾液分泌，预防涎腺炎的发生。131I治疗后第2天继续给予左甲状腺素钠片抑制治疗，并行SPECT/CT全身碘扫描，观察患者有无诊断剂量内未发现的转移灶，以进一步完善治疗方案。患者体内131I残留量≤30mCi时（通常为131I治疗后7～10d）出院并予随访观察，患者出院后1个月内需限制活动范围，避免接触孕妇、儿童。

1.2.3 诊断剂量131I全身显像复查 所有患者随访1年后复查评价疗效。复查前停用甲状腺素片并忌碘饮食，30d后行诊断剂量131I全身显像，剂量185MBq（5mCi），采集速率30 cm/min。甲状腺床仍见放射性摄取者持续进行第2、3次131I清甲治疗，视患者病情，剂量调整至3.7～9.25GBq。

1.3 评价标准

参照相关文献标准[4]对131I治疗疗效进行评价。清甲成功：患者停服甲状腺素片4周后，TSH（促甲状腺激素）>10mU/L，甲状腺床摄碘率<1%，131I全身扫描未见浓聚灶。残留：131I全身扫描颈部可见显像剂摄取。复发：达到清甲成功标准后，复查发现病灶。甲状腺平面显像时以视觉法判断甲状腺残余灶大小，Ⅰ度残余：甲状腺不显影或仅有灶性的放射性摄取灶；Ⅱ度残余：甲状腺出现多灶性或叶性放射性浓聚灶。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料用χ2检验，多因素分析采用Binary Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 133例DTC患者131I治疗对残留甲状腺组织的去除疗效

131I治疗1年后诊断剂量131I，全身显像复查结果提示，第1次76例（57.14%）清甲成功；第2次27例（20.30%）、第3次17例（12.78%）清甲成功，3次累计120例患者清甲成功（90.23%）。

2.2 DTC患者临床特征与131I一次清甲成功率

Ⅰ度残余灶、血清TSH水平≥30μIU/mL和131I清甲剂量>3.7GBq的DTC患者131I一次清甲成功率明显高于同组其他分型患者（P<0.05或 P<0.01），性别、年龄、病理学分型、肿瘤转移、24h摄碘率等因素对DTC患者131I一次清甲成功率无明显影响。Binary Logistic回归分析表明，相关因素中的甲状腺残余组织大小、清甲剂量及血清TSH水平可独立影响131I清甲疗效，由此建立Logistic回归方程Y=1.671-2.140×甲状腺残余组织大小+1.387×清甲剂量+0.003×血清TSH水平。见表1、2。

表1 133例DTC患者临床特征及131I一次清甲成功率的比较[n（%）]

注：与Ⅱ度残余灶比较具有统计学意义（ χ2=14.247，*P <0.01）；与血清TSH水平<30μIU/mL组比较具有统计学意义（χ2=4.871，#P <0.05）；与131I清甲剂量≤3.7GBq比较具有统计学意义（χ2=26.793， bP <0.01）

表2 多因素Logistic回归分析

2.3不良反应

服用131I 12h后部分患者表现有乏力、头痛、恶心等不良症状，去除剩余甲状腺的患者，有局部胀痛、紧束感，转移病灶感觉疼痛和唾液腺肿胀，对症处理后均有效缓解。

3讨论

相较于其他恶性肿瘤疾病，DTC恶性程度低、生存率高，10年、15年生存率分别可达94.7%和87.4%，预后良好。但多项研究表明[5，6]，DTC术后约30%的患者可能发生肺转移、肝转移或骨转移，复发风险较高，一旦出现远处转移，其10年生存率会降至25%～40%。故甲状腺癌术后采取131I清除甲状腺残余组织内的微小癌灶和远处转移灶，对于预防DTC的复发和转移极为重要。

自20世纪40年代国外学者报道131I治疗甲状腺疾病以来，经过数十年的临床实践，131I治疗DTC成为该病术后后续治疗的经典治疗方法。本研究中133例患者累计清甲成功率达到90.23%，由此证明131I清甲治疗确有理想疗效。但一直以来，国内外医学界关于131I清甲剂量的使用仍存有明显分歧，Cooper DS等[7]等学者主张采用小剂量进行131I清甲以减少放射性辐射，防止引发不良反应或诱发患者基础性疾病加重；但也有研究者指出[8，9]，较大剂量131I的使用可以有效提高一次性清甲治疗的成功率。本研究经Binary Logistic回归分析发现，随着131I清甲剂量的增加，131I一次清甲成功率也随之显著提高（P<0.01），且临床观察未见严重不良反应发生。因此，对于甲状腺手术彻底、甲状腺癌残余病灶微小的DTC患者，可使用较大剂量（>3.7GBq）的131I，力求一次清甲成功，避免病情反复或病灶迁移。但对于残余灶较多的患者，笔者仍建议进行小剂量（2.22q～3.7GBq）131I治疗，以免患者因受到较强放射性辐射引起腮腺炎、颈部严重水肿等不良事件的发生。Binary Logistic回归分析还显示，甲状腺残余病灶大小是影响清甲疗效的又一主要因素。其主要原因在于甲状腺组织残余多，无法应用过多131I，导致清甲治疗受到不良影响。本研究133例DTC患者中，残余灶Ⅱ度大小的患者共36例，一次清甲成功率仅为30.56%，而97例甲状腺手术相对彻底的残余灶Ⅰ度大小的患者，一次清甲成功率则达到67.01%，差异有高度统计学意义（P<0.01）。研究结果提示，临床实施甲状腺次全切手术、颈部淋巴结清扫术时，应尽可能地彻底切除甲状腺组织，以确保后续清甲疗效，降低131I清甲治疗的难度。

此外，血清TSH水平是反映甲状腺残余灶数量和停用甲状腺素替代时间长短的重要观察指标，Logistic回归分析提示，血清TSH水平也是影响131I清甲治疗疗效的一项主要影响因素。研究发现，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率较血清TSH水平<30μIU/mL者明显提高。因此，DTC术后患者在清甲治疗前可延长停用甲状腺素的时间或注射重组TSH，以适当提高TSH水平，当TSH高于30μIU/mL时即可开始清甲治疗，以收取最有疗效并避免过高的血清TSH水平对甲状腺肿瘤的生长产生刺激效果[10]。

综上所述，131I使用剂量、甲状腺残余灶大小及血清TSH水平的高低，是影响131I清甲疗效的重要因素。因此，甲状腺切除术时应尽量保证彻底清除，以利于术后采用较大剂量131I进行清甲治疗，争取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL时，则是进行清甲治疗的有利时机。

[参考文献]

[1] 黄炽明，杜嘉林，刘全芳，等. 分化型甲状腺癌335例临床诊治分析[J]. 广东医学，2012，33（1）：97-99.

[2] 李嘉根，王卫军，方钱，等. 内镜下甲状腺良性肿瘤切除术的疗效观察[J]. 中国基层医药，2010，31（6）：725-726.

[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1272.

[4] 马寄晓，刘秀杰. 实用临床核医学[M]. 第2版. 北京：原子能出版社，2002：488-502.

[5] 李建周，刘欣，张凌云，等. 术前血清TSH浓度与分化型甲状腺癌的相关性研究[J]. 山东大学学报，2011，49（1）：10-13.

[6] 马德寿. 放疗、化疗粒子联合植入法治疗复发性甲状腺癌[J]. 中国基层医药，2012，19（24）：3716.

[7] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR. et al. Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[8] 贾宗良，林子晶. 甲状腺微癌47例临床分析[J]. 现代肿瘤医学，2010，18（9）：1717-1719.

[9] 盛矢薇，陆汉魁，陈立波，等. 分化型甲状腺癌合并甲状腺功能亢进症患者的临床特征及131I清除甲状腺残余组织的疗效[J]. 上海交通大学学报（医学版），2012，32（1）：82-84.

[10] 方玲，钟建庭，赵治华，等. 短期停用甲状腺激素对分化型甲状腺癌术后甲减患者认知功能的影响[J]. 军医进修学院学报，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）

此外，血清TSH水平是反映甲状腺残余灶数量和停用甲状腺素替代时间长短的重要观察指标，Logistic回归分析提示，血清TSH水平也是影响131I清甲治疗疗效的一项主要影响因素。研究发现，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率较血清TSH水平<30μIU/mL者明显提高。因此，DTC术后患者在清甲治疗前可延长停用甲状腺素的时间或注射重组TSH，以适当提高TSH水平，当TSH高于30μIU/mL时即可开始清甲治疗，以收取最有疗效并避免过高的血清TSH水平对甲状腺肿瘤的生长产生刺激效果[10]。

综上所述，131I使用剂量、甲状腺残余灶大小及血清TSH水平的高低，是影响131I清甲疗效的重要因素。因此，甲状腺切除术时应尽量保证彻底清除，以利于术后采用较大剂量131I进行清甲治疗，争取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL时，则是进行清甲治疗的有利时机。

[参考文献]

[1] 黄炽明，杜嘉林，刘全芳，等. 分化型甲状腺癌335例临床诊治分析[J]. 广东医学，2012，33（1）：97-99.

[2] 李嘉根，王卫军，方钱，等. 内镜下甲状腺良性肿瘤切除术的疗效观察[J]. 中国基层医药，2010，31（6）：725-726.

[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1272.

[4] 马寄晓，刘秀杰. 实用临床核医学[M]. 第2版. 北京：原子能出版社，2002：488-502.

[5] 李建周，刘欣，张凌云，等. 术前血清TSH浓度与分化型甲状腺癌的相关性研究[J]. 山东大学学报，2011，49（1）：10-13.

[6] 马德寿. 放疗、化疗粒子联合植入法治疗复发性甲状腺癌[J]. 中国基层医药，2012，19（24）：3716.

[7] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR. et al. Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[8] 贾宗良，林子晶. 甲状腺微癌47例临床分析[J]. 现代肿瘤医学，2010，18（9）：1717-1719.

[9] 盛矢薇，陆汉魁，陈立波，等. 分化型甲状腺癌合并甲状腺功能亢进症患者的临床特征及131I清除甲状腺残余组织的疗效[J]. 上海交通大学学报（医学版），2012，32（1）：82-84.

[10] 方玲，钟建庭，赵治华，等. 短期停用甲状腺激素对分化型甲状腺癌术后甲减患者认知功能的影响[J]. 军医进修学院学报，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）

此外，血清TSH水平是反映甲状腺残余灶数量和停用甲状腺素替代时间长短的重要观察指标，Logistic回归分析提示，血清TSH水平也是影响131I清甲治疗疗效的一项主要影响因素。研究发现，血清TSH水平≥30μIU/mL的患者，其一次清甲成功率较血清TSH水平<30μIU/mL者明显提高。因此，DTC术后患者在清甲治疗前可延长停用甲状腺素的时间或注射重组TSH，以适当提高TSH水平，当TSH高于30μIU/mL时即可开始清甲治疗，以收取最有疗效并避免过高的血清TSH水平对甲状腺肿瘤的生长产生刺激效果[10]。

综上所述，131I使用剂量、甲状腺残余灶大小及血清TSH水平的高低，是影响131I清甲疗效的重要因素。因此，甲状腺切除术时应尽量保证彻底清除，以利于术后采用较大剂量131I进行清甲治疗，争取一次清甲成功；而血清TSH>30μIU/mL时，则是进行清甲治疗的有利时机。

[参考文献]

[1] 黄炽明，杜嘉林，刘全芳，等. 分化型甲状腺癌335例临床诊治分析[J]. 广东医学，2012，33（1）：97-99.

[2] 李嘉根，王卫军，方钱，等. 内镜下甲状腺良性肿瘤切除术的疗效观察[J]. 中国基层医药，2010，31（6）：725-726.

[3] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，等. 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南[J]. 中国肿瘤临床，2012，39（17）：1249-1272.

[4] 马寄晓，刘秀杰. 实用临床核医学[M]. 第2版. 北京：原子能出版社，2002：488-502.

[5] 李建周，刘欣，张凌云，等. 术前血清TSH浓度与分化型甲状腺癌的相关性研究[J]. 山东大学学报，2011，49（1）：10-13.

[6] 马德寿. 放疗、化疗粒子联合植入法治疗复发性甲状腺癌[J]. 中国基层医药，2012，19（24）：3716.

[7] Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR. et al. Revised american thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid，2009，19（11）：1167-1214.

[8] 贾宗良，林子晶. 甲状腺微癌47例临床分析[J]. 现代肿瘤医学，2010，18（9）：1717-1719.

[9] 盛矢薇，陆汉魁，陈立波，等. 分化型甲状腺癌合并甲状腺功能亢进症患者的临床特征及131I清除甲状腺残余组织的疗效[J]. 上海交通大学学报（医学版），2012，32（1）：82-84.

[10] 方玲，钟建庭，赵治华，等. 短期停用甲状腺激素对分化型甲状腺癌术后甲减患者认知功能的影响[J]. 军医进修学院学报，2010，31（5）：416-417.

（收稿日期：2014-02-02）