杨龙峰

（河源市人民医院呼吸内科，广东河源 517000）

·临床经验·

有创-无创序贯机械通气在呼吸中枢损伤致呼吸衰竭患者中的临床应用

杨龙峰

（河源市人民医院呼吸内科，广东河源 517000）

目的探讨有创-无创序贯机械通气在呼吸衰竭中的治疗效果。方法选取我院2008年3月至2010年6月内科一区收治入院的呼吸衰竭且需要有创机械通气患者22例，将患者随机分为两组，观察组11例采用序贯治疗，即待“肺部感染控制窗”出现，拔除气管插管，改为经面罩BiPAP进行无创通气，最后至脱机；对照组11例，行常规有创通气，最后以PSV方式至撤机，比较两组患者治疗前后有创通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、监护时间、撤机成功率、院内死亡率以及住院费用等。结果有创通气时间：观察组(8.8±3.1)d，对照组(16.5±3.6)d；住监护室时间：观察组(12.5±3.5)d，对照组(22.8±5.2)d；VAP发生率：观察组9.1%，对照组36.4%；撤机成功率：观察组90.9%，对照组27.3%；院内死亡率：观察组0，对照组36.4%；治疗费用：观察组(1.9±0.4)万元，对照组(3.2±1.1)万元，两组比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论应用有创-无创序贯机械通气方法治疗呼吸中枢损伤导致的呼吸衰竭疗效显著，值得临床推广。

有创-无创序贯机械通气；呼吸衰竭；肺部感染控制窗

呼吸衰竭(Respiratory failure)是不同因素引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍，以致患者不能进行有效的气体交换，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而导致一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。目前抢救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一就是进行机械通气。临床上根据患者与呼吸机连接方式的不同，将机械通气分成有创和无创两大类。有创通气时间的长短直接决定着患者的预后情况；无创机械通气能通过改善气体交换降低呼吸功的消耗，和有创通气累积，给呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[1]。目前对于有创-无创序贯机械通气结合可有效避免二者的不足，在临床中应用日益广泛。本研究就我院22例呼吸衰竭的患者在实施气管插管机械通气时实行有创-无创序贯机械通气治疗，取得了较好的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2008年3月至2010年6月内科一区收治入院的呼吸衰竭且需要有创机械通气患者22例，所有患者均符合呼吸中枢损伤所致的呼吸衰竭的诊断标准[2]，在气管插管机械通气时随机分为两组。观察组11例，男性7例，女性4例，年龄23～65岁，平均(35.6±4.8)岁。对照组11例，男性7例，女性4例，年龄24～64岁，平均(36.7±4.7)岁。两组患者年龄、性别、文化程度、基础疾病差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法22例呼吸衰竭患者入院后实施气管插管机械通气治疗，同时给予常规支持治疗。机械通气模式以SIMV+PSV+PEEP为主，以“肺部感染控制窗”(PIC window)[3]为拔管时机，观察组拔管应用美国伟康公司BiPAP呼吸机以S/T方式辅助呼吸直至撤机。对照组采用常规的有创通气进行相关治疗。

1.3 观察指标观察两组患者治疗两周时监护时间、有创通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)[4]发生率、撤机成功率、院内死亡率以及住院费用。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0统计软件包进行临床资料录入、整理及统计分析处理，计量资料以均值±标准差(±s)表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验，设定P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者有创时间、监护时间以及住院天数的比较观察组患者有创时间，监护时间以及住院平均天数均明显低于对照组，两组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者有创时间、监护时间及住院天数的比较(±s，d)

表1 两组患者有创时间、监护时间及住院天数的比较(±s，d)

组别观察组对照组t值P值例数11 11有创时间8.8±3.1 16.5±3.6 7.19＜0.05监护时间12.5±3.5 22.8±5.2 9.72＜0.05住院天数19.5±4.3 29.6±5.8 9.67＜0.05

2.2 两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率以及院内死亡率比较观察组的撤机成功率、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率和院内死亡率均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者撤机成功率、VAP发生率及院内死亡率比较[例(%)]

2.3 两组患者住院费用的比较观察组平均住院费用为(1.9±0.4)万元，明显低于对照组的(3.2±1.1)万元，两组比较差异具有统计学意义(t=3.706，P＜0.05)。

3 讨论

有创正压机械通气(IPPV)在抢救呼吸衰竭患者上发挥了不可替代的作用。但由于呼吸衰竭患者自身的病理生理特点，随着带机时间的延长，易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，从而引起撤机困难、呼吸机依赖等问题，使临床工作者在准备给患者行有创通气时有畏惧心理。采取有创无创序贯机械通气辅助撤机的方法，国内外已有多项随机对照实验(RCT)，其显示出良好的临床效果[5]。

我院内科一区收治的呼吸衰竭患者多为支气管-肺部感染诱发，患者需要早期建立人工气道以助于痰液的引流和改善通气障碍。在进行有效通气的同时，痰液的引流以及控制感染有较好的作用，且患者呼吸相关肌肉群可以得到充分的休息。但是较长时间的使用不但患者产生依赖，而且还会发生新的院内交叉感染以及呼吸机相关性肺炎(VAP)，从而增加了治疗的困难，延长治疗时间。当患者出现“肺部感染控制窗”时，应该进行拔管，但此时患者仍需要辅助通气。单纯的有创通气不能解决患者呼吸的问题。此时我们拔除人工气道后行无创通气，不但保证患者正常的通气需要，而且避免了因撤机而带来的不良反应。

本组研究结果发现，采用有创-无创序贯机械通气治疗的患者有创时间、监护时间以及住院平均天数分别为(8.8±3.1)d、(12.5±3.5)d和(19.5±4.3)d，明显低于对照组的(16.5±3.6)d、(22.8±5.2)d和(29.6±5.8)d。两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。且观察组的撤机成功率为90.9%显著高于对照组的27.3%，且呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率为9.1%、院内死亡率为0，都显著低于对照组的36.4%和36.4%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

所谓序贯机械通气，就是在保证患者正常通气的同时，在患者未出现依赖的情况下，进行撤机的通气方式。即经人工气道机械通气(ETMV)的患者，在未满足拔管的条件下提前拔管，改用无创正压通气(NIPPV)。此类通气方式主要用于易出现拔管困难的患者，尤其适合呼吸中枢损伤所致的呼吸衰竭患者。有创-无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭患者治疗的关键在于适时拔管，临床以“肺部感染控制窗”作为有创到无创的切换点[6]。实施NPPV辅助撤机的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点，也就是需要把握好撤机的时机。笔者从临床观察总结了拔管和撤机的原则：①患者一般状况好，生命体征稳定且感染被控制；②患者肺功能恢复良好，有足够的咳痰能力或者自身和在他人的帮助下可以将痰液咳出；③患者呼吸中枢功能基本恢复，能够进行自主的呼吸，撤机不会导致患者胸闷现象；④足够的呼吸肌力量和耐力和适当的残存肺功能。“序贯”机械通气过程中，患者只要符合以上①、②、③点，即符合“肺部感染控制窗”的条件，即可改用NIPPV[7]，这相对于传统的机械通气来说，大大的扩大了NIPPV的适用范围。在实施此序贯疗法的同时，我院护理人员每天鼓励并帮助患者咳嗽、咳痰、翻身、拍背等痰液引流措施，维持患者稳定的通气，从而有效的保证患者治疗的依从性，也提高了患者的满意度。

综上所述，我院采用有创-无创序贯机械通气治疗呼吸衰竭患者效果显著，可有效的改善患者治疗后的相关症状，与国内外研究结果一致[1，4，8]，值得临床推荐使用。

[1]曹志新,王辰.无创机械通气的应用范围及指征[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(3):136-137.

[2]朱光发.无创通气治疗呼吸衰竭的研究进展[J].首都医科大学学报,2007,28(1):47-48.

[3]王辰,商鸣宇,黄克武,等.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):212-216.

[4]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-205.

[5]宫立新,王渊,唐安华,等.有创无创序贯机械通气在治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的应用[J].淮海医药,2012,30(1): 20-22.

[6]有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组.以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随机对照研究[J].中华结核和呼吸杂志,2006, 29(1):14-18.

[7]朱蕾.怎样施行“序贯”机械通气[J].中华结核和呼吸杂志, 2002,25(3):137-139.

[8]Nava S,Ambrosino N,Clini E,et al.Noninvasive mechanical ventila-tion in the weaning of patien tswith respiratory failure due to chronicobstructive pulmonary disease.A randomized controlled trial[J].AnnInternMed,1998,128:721-728.

R56

B

1003—6350(2014)03—0398—02

2013-06-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0151

广东省河源市科技项目资助（编号：河科2010-12-02）

杨龙峰。E-mail：yangyan@126.com