张 莉施军平

1浙江省衢州市中医医院 衢州 324002 2杭州市第六人民医院

RBP4及CK18与NAFLD中医临床辨证分型相关研究

张 莉1施军平2

1浙江省衢州市中医医院 衢州 324002 2杭州市第六人民医院

NAFLD；中医辨证分型；RBP4；CK18

非酒精性脂肪肝（NAFLD）已成为我国乃至亚太地区仅次于慢性乙型病毒性肝炎的第二大肝病，约有25%非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝纤维化，其中约1.5%～8.0%可进展为肝硬化，甚至肝癌。本研究探讨RBP4及CK18与非酒精性脂肪肝中医临床辨证分型的相关性，为中医防治NAFLD提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年7月—2010年12月本院门诊和住院连续收治NAFLD患者93例，均符合中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精肝学组2010年1月修订的《非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南》[1]诊断标准，NAFLD中医辨证标准参考卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]、中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]。93例中男76例，女17例，平均年龄（38.74±10.97）岁，平均病程（4.678±1.417）年。选取同期本院体检中心健康体检者44名，男32名，女12名，平均年龄（37.95±8.93）岁。两组研究对象均知情同意下参与本次研究，两组年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2研究方法 固定专人测定被研究对象的身高、体质量、腰围、臀围等，并进行标准基线问卷、中医证候学调查及中医辨证分型。研究对象均采集空腹静脉血血清标本置-80℃冰箱备用，用酶联免疫法检测人血清RBP4、CK18，试剂由中美合资武汉优尔生生物科技有限公司提供。

1.3统计学方法 应用SPSS16.0统计软件处理所有数据。NAFLD组和健康对照组两组RBP4、CK18水平接近正态分布，且方差性齐性，采用完全随机两个独立样本t检验，计量资料以均数±标准差（）表示；NAFLD组中三个中医辨证分型比较采用单因素方差中Brown-Forsythe和Welch，两两比较采用Tamhane检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1NAFLD组与健康对照组RBP4、CK18比较

NAFLD组RBP4、CK18水平明显高于健康对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组RBP4、CK18比较（）

表1 两组RBP4、CK18比较（）

注：与健康对照组比较，△P＜0.05

组别NAFLD组健康对照组n/例93 44 RBP4/（ng/mL）28.81±18.7△18.18±8.54 CK18/（ng/mL）11.93±8.74△3.87±4.26

2.2NAFLD组各中医辨证分型间RBP4、CK18比较

RBP4和CK18在三组中医辨证分型间差异有统计学意义（P＜0.05）。RBP4以脾肾亏虚型最高，脾虚痰湿型与脾肾亏虚型间差异无统计学意义（P＞0.05），脾肾亏虚兼肝郁型最低；CK18以脾肾亏虚型最高，脾肾亏虚兼肝郁次之，脾虚痰湿型最低（P＜0.05）。见表2。

表2 NAFLD组各中医证型RBP4和CK18比较（）

表2 NAFLD组各中医证型RBP4和CK18比较（）

注：与脾肾亏虚兼肝郁型比较，△P＜0.05；与脾肾亏虚型比较，*P＜0.05

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3 讨论

RBP4和CK18是NAFLD前沿研究中新近发现的NAFLD相关指标。RBP4是一种脂肪因子，它能够通过血液循环影响骨骼肌、肝脏对葡萄糖的利用，被称为“联系全身胰岛素抵抗（IR）的信号分子”，而胰岛素抵抗是NAFLD发生的始动因子。研究发现，NAFLD患者RBP4水平显著高于正常人，该结果也在儿童NAFLD研究中得到证实[4-5]。CK18是构成肝细胞中间丝蛋白的主要成分之一，其主要功能是维持肝细胞正常结构保护其免受机械和非机械的损伤。当肝细胞凋亡发生时蛋白酶被活化并开始裂解细胞内的不同底物，包括细胞角蛋白18。而目前学者认为肝细胞凋亡在NAFLD进展过程中起着重要的作用，也是NASH的最突出的病理特征之一，且肝细胞凋亡的程度与NASH炎症及纤维化阶段显著正相关[6-7]。Wieckowska等[8]检测发现，NAFLD患者中CK18水平明显升高，与肝纤维化相关。另外应用CK18诊断NASH在肥胖患者以及儿童患者中也得到证实[9-10]。甚至在转氨酶正常的NAFLD中CK18也能显示出轻微的肝脏损伤。我们的研究也同样证实了NAFLD患者RBP4和CK18水平显著高于健康人群（P＜0.05）。

中医无脂肪肝的病名，多数学者将其归于中医的“积聚”、“胁痛”、“痰浊”等范畴，涉及肝、脾、肾三脏；病理产物为痰、瘀、湿；病因病机可归为酒食不节，或感湿邪或嗜食肥甘至肝失疏泄，脾失健运，痰浊内生，气机不畅，气、血、痰互博而成。但各家观点不尽相同。叶未设等[11]认为，情志抑郁、气滞血瘀，酒食所伤、痰浊内生，外感邪气留着不去是脂肪肝的三大病因，病机与痰、瘀、湿、积密切相关。黄静娟等[12]认为，NAFLD病因为饮食不节,过食肥甘厚味，恣意饮酒，情志刺激等，肝脾肾三脏功能失调是该病病机的关键，病理基础为痰湿、瘀血。研究中我们发现RBP4和CK18在NAFLD与辨证分型进展具有相关性，三组之间差异均具有统计学意义（P＜0.05）。脾肾亏虚型NAFLD病程最长，其次是脾肾亏虚兼肝郁，脾虚痰湿型病程最短。其原因可能由于高热量饮食、临睡前加餐、睡眠过多缺乏运动等相关危险因素，加上现代人的生活节奏加快，劳神过度，加之饮食不节，生活无序，起初病在脾胃，脾虚痰盛，患者多无自觉症状，然久病及肾，耗损肾中精气，导致脾肾两虚。NAFLD起病之初因饮食过多肥甘厚腻导致脾胃受损，体内痰湿过盛，多为中心性肥胖，RBP4作为代谢综合征相关的指标之一也开始显著增高，且高于健康人群，此型肝脏损伤可能刚刚启动，故CK18并未明显增高。当CK18升高表明肝脏损害持续存在并有进展；脾肾亏虚兼肝郁型RBP4较前两型下降，可能与肝细胞损伤持续存在相关。RBP4和CK18与中医临床证型有一定相关，但由于中医证候临床研究各报道不一致，因此RBP4和CK18对中医症候诊断的可行性仍需要进一步探讨和研究。

［1］范建高.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2010，19：483-487.

［2］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［S］.北京：中国医药科技出版社，2002：17-18.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：1-9.

［4］Nobili V，Alkhouri N，Alisi A，et al.Retinol-binding protein 4：a promising circulating marker of liver damage in pediatric nonalcoholic fatty liver disease［J］.Clinical gastroenterology and hepatology，2009，7（5）：575-579.

［5］Alkhouri N，Lopez R，Berk M，et al.Serum retinol-bindingprotein 4 levels in patients with nonalcoholic fatty liver disease［J］.Journal of clinical gastroenterology，2009，43（10）：985-989.

［6］Feldstein AE，Gores GJ.Apoptosis in alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis［J］.Front Biosci，2005，10：3093-3099.

［7］Feldstein AE，Canbay A，Angulo P，et al.Hepatocyte apoptosis and fas expression are prominent features of humannonalcoholicsteatohepatitis［J］.Gastroenterology，2003，125：437-443.

［8］Wieckowska A，Zein NN，Yerian LM，et al.In vivo assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholicfatty liver disease［J］.Hepatology，2006，44：27-33.

［9］Younossi ZM，Jarrar M，Nugent C，et al.A novel diagnostic biomarker panel for obesity-related nonalcoholic steatohepatitis（NASH）［J］.Obes Surg，2008，18：1430-1437.

［10］Vos MB，Barve S，Joshi-Barve S，et al.Cytokeratin 18，a marker of cell death，is increased in children with suspected nonalcoholic fatty liver disease［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2008，47：481-485.

［11］叶未设.中医对脂肪肝的认识及防治［J］.中国热带医学，2004，4：1023.

［12］黄静娟，刘树军.论痰瘀理论对非酒精性脂肪肝辨证与治疗的指导作用［J］.中华中医药，2006，21：766.

2013-07-24

修回日期：2013-10-14

张莉，Tel：13867039186