杨锦茹，雷红霞，宋 艳，阮骊韬

(西安交通大学医学院第一附属医院超声科，陕西西安 710061)

实时超声弹性成像在鉴别诊断甲状腺结节性质中的价值

杨锦茹，雷红霞，宋 艳，阮骊韬

(西安交通大学医学院第一附属医院超声科，陕西西安 710061)

目的探讨超声实时弹性成像在鉴别诊断甲状腺结节中的应用价值。方法对123例患者二维超声检出的150个甲状腺结节行超声弹性成像检查；依据病理诊断结果对其进行弹性分级；0～Ⅱ级为良性，Ⅲ～Ⅳ级为恶性。结果①123例(150个甲状腺结节)中恶性20例，其中15个(15/20，75%)弹性分级为Ⅲ、Ⅳ级；良性103例，其中110个(110/130，84.6%)为0～Ⅱ级。②超声弹性成像诊断甲状腺良、恶性结节的敏感性、特异性、准确性分别为75% (15/20)、84.61%(110/130)、83.3%(125/150)。③依据病理诊断结果对本组123例甲状腺结节的弹性分级的诊断准确性进行比较，弹性分级Ⅲ级诊断恶性结节时ROC曲线下面积0.884，诊断准确性83.3%。结论超声弹性成像对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断有较大的应用价值，综合常规超声表现有助于提高诊断。

超声检查；弹性成像；甲状腺结节

超声是甲状腺结节性疾病影像学检查的首选方法。但由于甲状腺结节性疾病多源性的特点，良、恶性结节的二维声像图表现存在重叠。常规二维超声只能通过病灶的内部回声、形态、边缘等判断病灶的性质；多普勒超声则以病灶内的血流速度及阻力指数来判断，一般恶性结节内血流较丰富且以高阻型多见，但都无法获取组织硬度的信息［1-2］。近年来出现的超声弹性成像技术，通过不同组织间的硬度差别进行成像，反映病变本身的硬度特性，为鉴别甲状腺良恶性结节提供了一条新的途径［3-5］。本研究旨在探讨实时超声弹性成像在鉴别诊断诊断甲状腺结节中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料2012年1月～2012年10月因甲状腺结节在我院检查的123例患者，其中女性100例，男性23例，年龄25～70岁，平均48.2岁，结节直径0.4～2.0 cm，术前均进行常规超声及超声弹性成像检查，所有结节均经病理证实。

1.2 仪器与方法仪器：HITACHI EUB-7500彩色多普勒超声诊断仪，具实时超声弹性成像(RE)软件，探头频率6～13 MHz。

操作方法：先用灰阶超声检查病灶，常规行横、纵各切面扫查，观察并记录肿块的部位、大小、形态、边界、内部回声、颈部淋巴结情况；后用彩色多普勒及脉冲多普勒观察病灶内血流情况；然后加用弹性成像，取样框(即感兴趣区ROI)大于病灶范围1～2倍。手持探头在病灶部位作微小振动，根据仪器显示屏上压力指标的数字，以控制在3～4为宜，以弹性图像能够清晰反映各层次组织的硬度为宜，并持续3～4 s。用双幅实时显示功能，同时观察二维图与弹性图，做出病灶区硬度与周围正常甲状腺组织硬度的比较。一般情况下多采用纵切面，当结节位置深在时用横切面。

弹性图像病灶硬度分级：根据病灶区显示的不同颜色(即不同相对硬度)，将弹性图像表现分为5级：0级：病灶表现为红蓝相间或蓝绿红相间；Ⅰ级：病灶与周围组织呈均匀的绿色；Ⅱ级：病灶区以绿色为主，周边或内部少许部分呈蓝色；Ⅲ级：病灶区以蓝色为主，呈杂乱的蓝绿相间分布；Ⅳ级：病灶区完全为蓝色覆盖［］。

1.3 统计学方法应用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析。以术后病理结果为金标准，分别计算弹性成像诊断甲状腺良、恶性结节的敏感性、特异性、准确性；组间比较采用配对计数资料的χ2检验；以灵敏度为纵坐标，1-特异度为横坐标绘制ROC曲线，选取诊断界点。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果123例(150个甲状腺结节)中恶性20例(20个结节中乳头状癌18个、滤泡癌1个、髓样癌1个)；其中15个(15/20，75%)弹性分级为Ⅲ、Ⅳ级。良性103例(130个结节中结节性甲状腺肿120个、腺瘤8个、甲状腺嗜酸性细胞瘤2个)，其中110个(110/130，84.6%)为0～Ⅱ级(表1)。

表1 超声弹性成像与病理结果的对照Tab.1 Comparison between ultrasound elastography scores and pathological findings

2.2 不同性质甲状腺结节的弹性图像良性结节多表现为0～Ⅱ级，恶性结节多表现为Ⅲ～Ⅳ级(图1、图2)，超声弹性成像诊断甲状腺良、恶性结节的敏感性、特异性、准确性分别为75%(15/20)、84.61% (110/130)、83.3%(125/150)。

图1 甲状腺良性结节灰阶声像图及弹性成像图Fig.1 Gray scale sonography and elastography of benign thyroid nodules

图2 甲状腺恶性结节灰阶声像图及弹性成像图Fig.2 Gray scale sonography and elastography of malignant thyroid nodules

2.3 弹性分级的准确性依据病理诊断结果对本组123例甲状腺结节的弹性分级的诊断准确性进行比较，弹性分级＞Ⅲ级诊断恶性结节时ROC曲线下面积0.884，诊断准确性83.3%(图3)。

图3 甲状腺结节超声弹性成像分级的ROC曲线Fig.3 ROC curve of ultrasound elastography classification of thyroid nodules

3 讨 论

超声作为一种常用的检查方法，在甲状腺肿物的发现、诊断及预后随访中具有重要的作用，但是在良恶性鉴别方面价值有限。MOONS［7］认为，微钙化、纵横比＞1及毛刺的边缘3个特征是诊断恶性肿块较为特异的指标。近年来，甲状腺微小癌的发病率增高，而如何早期诊断是目前超声诊断的难点。作为一种新的成像模式，实时超声弹性成像通过评估组织的硬度来鉴别甲状腺癌。通过对甲状腺结节进行弹性分级来评价甲状腺结节与周围组织相对硬度，鉴别结节的良恶性［8-10］。

超声弹性成像能反映被检组织的弹性(即：硬度)方面的信息，弥补了常规超声的这一不足。而组织的硬度与其内部病理结构关系密切。弹性成像的原理基于人体组织受压时软的部分比硬的部分更容易变形，通常同一甲状腺组织内恶性肿瘤的硬度比良性肿瘤及正常甲状腺组织大［11-13］。

本研究的123例(150个)甲状腺结节弹性成像检查结果显示，良性结节质地较软，受压变形大，病理结果以结节性甲状腺肿居多，其结节内为大量滤泡及胶质，质地较软，超声弹性成像显示结节弹性分级较低(84.6%为0～Ⅱ级)；而恶性结节质地较硬，受压变形小，病理结果以乳头状癌居多，其间质多伴有砂粒体，所以质地较硬，超声弹性成像显示恶性组结节的弹性分级较高(75%为Ⅲ～Ⅳ级)。

运用ROC曲线分析诊断的临界点，以≥Ⅲ级为鉴别诊断甲状腺结节良恶性的界点，其敏感性与特异性之和最高(1.691)，曲线下面积为0.884，95%可信区间为(0.814～0.954)，说明弹性评分用于鉴别甲状腺良恶性结节有意义，评分越高，结节为恶性的可能性越大。

恶性组20个结节中，9个弹性评分为Ⅲ级，6个Ⅳ级，5个恶性结节弹性评分分别为1个Ⅰ级及4个Ⅱ级，误诊为良性结节。误诊原因主要有：1个结节是甲状腺髓样癌，1个是甲状腺滤泡癌，癌细胞呈滤泡状排列，间质有淀粉样物质沉积，质地较软。良性组120个结节中110个评分在Ⅲ级以下，16个为Ⅲ级，4个为Ⅳ级。良性结节误诊原因：囊性变的结节内含有较多液性成分，使结节张力升高，硬度加大；部分结节伴钙化使硬度增大；另外结节的位置也会影响其弹性评分。本研究选取的结节最大径小于2cm，若结节过大，那么所残留的正常甲状腺组织太少，影响弹性成像的分析。而合并桥本氏甲状腺炎也会影响对弹性级别的判断，所以均排除在本研究之外。在进一步的研究中我们将增加应变率比值(SR)值，使甲状腺结节良恶性的诊断更加客观、准确。

超声弹性成像分级的敏感性高，能较为准确地评价甲状腺结节的相对硬度，有助于甲状腺良恶性结节的鉴别。但良恶性结节硬度有一定程度的重叠，特别是恶性结节的周围组织合并弥漫性病变、良性结节发生纤维化或钙化时，实际操作中，仍需与常规超声结合进行综合判断。

［1］TAMSEL S，DEMIRPOLAT G，ERDOGAN M，et al.Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules［J］.Clin Radiol，2007，62：245-251.

［2］GHARIB H，PAPINI E，VAICAVI R，et al.American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules［J］.Endocr Pract，2006，12(1)：63-102.

［3］RAGO T，SANTINI F，SCUTARI M，et al.Elastography：new developments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid nodules［J］.J Clin Endocrinol Metab，2007，92(8)：2917-2922.

［4］OPHIR J，ALAM SK，GARRA B，et al.Elastography：ultrasonic estimation and imaging of the elastic properties of tissues［J］.Proc Inst Mech Eng H，1999，213(3)：203-233.

［5］HONG YR，LIU XM，LI ZY，et al.Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of benign and malignant thyroid nodules［J］.J Ultrasound Med，2009，28(7)：861-867.

［6］罗葆明，曾婕，欧冰，等.乳腺超声弹性成像检查压力与压放频率对诊断结果影响［J］.中国医学影像技术，2007，23(8)：1152-1154.

［7］MOON WJ，JUNG SL，LEE JH，et al.Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation-multicenter retrospective study［J］.Radiology，2008，247：762.

［8］丹海俊，王燕，丹海永，等.实时超声弹性成像诊断甲状腺单发实性小结节［J］.中国医学影像技术，2010，26(1)：63-65.

［9］CARMELA A，ALESSANDRA G，ALESSANDRO P，et al. US-elastography in the differential diagnosis of benign and ma-lignant thyroid nodules［J］.Thyroid，2008，18(5)：523-531.

［10］崔可飞，滑少华，贺晓，等.定量超声弹性成像技术对单发甲状腺结节的鉴别诊断［J］.郑州大学学报：医学版，2011，46(5)：709-711.

［11］李萍，宋烨，胡小涛，等.超声弹性成像与常规超声诊断甲状腺良性结节的对照研究［J］.同济大学学报：医学版，2010，31(3)：88-91.

［12］BAE U，DIGHE M，DUBINSKY T，et al.Ultrasound thyroid elastography using carotid artery pulsation：preliminary study［J］.Ultrasound Med，2009，26(3)：797-805.

［13］周萍，詹维伟，任新平，等.超声弹性成像诊断甲状腺结节的价值［J］.中国医学影像学杂志，2009，17(4)：262-265.

(编辑 卓选鹏)

Real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules

YANG Jin-ru，LEI Hong-xia，SONG Yan，RUAN Li-tao
(Department of Ultrasonography，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical value of real-time ultrasound elastography in the differential diagnosis of thyroid nodules.MethodsUltrasound elastography was used to examine 123 patients with 150 thyroid nodules.The elasticity score was retrospectively reviewed and compared with the pathologic results.The elasticity grades 0-Ⅱpredict benign nodules，while gradesⅢ-Ⅳpredict malignant ones.ResultsOf the 123 cases(150 thyroid nodules)we examined，20 cases were malignant，of which 15(15/20，75%)were of elasticity gradesⅢ-Ⅳ；and 110 cases were benign，with 103(110/130，84.6%)being of grades 0-Ⅱ.The sensitivity，specificity，and accuracy of ultrasound elasticity imaging diagnosis of thyroid nodules were 75%(15/20)，84.61%(110/130)，and 83.3%(125/150)，respectively.Based on the Results of the pathological diagnosis of the 123 patients with thyroid nodules，we compared the diagnostic accuracy of elasticity classification；ROC curve area when making elasticity gradeⅢof malignant nodules was 0.884 and the diagnostic accuracy was 83.3%.ConclusionUltrasound elastography is of great clinical value in the differential diagnosis of thyroid nodules.Making an integrative analysis of routine ultrasonic manifestations can help increase confidence in diagnosis.

ultrasonography；elastography；thyro id nodule

R445.1

A

1671-8259(2014)05-0686-04

10.7652/jdyxb201405024

2013-12-20

2013-04-04

陕西省科技攻关项目(No.2012K13-02-11) Supported by the Sci-tech Research Project of Shaanxi Province(No.2012K13-02-11)

杨锦茹(1966-)，女(汉族)，博士.研究方向：超声弹性成像在甲状腺疾病中的应用.E-mail：yangjinru1984@163.com

时间：2014-07-22 16∶30 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20140722.1630.010.html