文/亓 军

基本医疗保险与商业医疗保险管理成本比较

文/亓 军

亓 军山东省社会保险事业局局长

目前，社会医疗保险和商业医疗保险在成本管理模式上截然不同。

据调查了解，各地商业保险承办“大病保险”实行提取一定比例管理费用的办法，普遍为参保缴费总额的7.9%。而社会医疗保险是按照社会保险法规定，实行社会保险政策制定与经办“管办分离”的运行机制，社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用由同级财政予以保障。以山东为例，商业保险承办新农合“大病保险”共收取保费8.9亿元，支付4.1亿元，管理费用提取7031万元，相应的从业人员有480人，年人均管理费用达到14.6万元。与此相比，全省城镇职工医疗保险基金征收380亿元，支付医保待遇311亿元，社保经办人员1648人，年人均经费3.8万元，预算经费共支出6262万元。由此可见，社会医疗保险从规模成本和人均成本效率方面均高于商业医疗保险。另一方面，各地商业保险公司承办的“大病保险”普遍存在当期医保费结余较大问题，大多超过50%，山东达到54%，结余基金使用还缺乏明确规定，制度设计和运行机制有待完善。而基本医疗保险严格执行基金收支两条线管理制度，基金全部纳入财政专户，不提取任何管理费用，基金全部用于参保人员的医疗保障，已形成较完善的外部和内部监管机制，医保基金管理和制度优势更加明显。

综上所述，商业保险要在承办“大病保险”方面发挥更大的作用，应当合理平衡公平与效率的边界，提高“大病保险”负担比例、扩大支付范围，较大幅度降低管理费用提取比例和医保费结存率。……