文/陈金甫

铁肩担道义 睿智开先河
——致敬中国医保改革的先行者

文/陈金甫

回顾“两江试点”以来中国医保改革20年历程，有许多感悟和启迪。尤其决策者和实践者在推进改革中所体现的崇高政治品质和责任担当，每每想起总令人肃然起敬。

不能忘记那个曾经“很美”的制度

“两江试点”是被当时中国严重的社会问题所倒逼而不得不进行的中国医保道路选择。原来的医保制度本来“很美”：看病基本不花钱。正是这种国家和单位大包大揽的过度福利制度，造成严重浪费和欠费并存，公费、劳保医疗制度到上世纪80年代基本名存实亡。记得那时领导同志要求摸一下医疗欠费的情况，光上海纺织行业拖欠职工医疗费用就达上亿元。有地方摸底欠费白条要几十年才能还清。

现在看，造成制度失灵的原因还不仅仅是中国由计划经济向市场经济的体制转轨，过度福利化的制度本性在任何时候任何国家都是不能接受和持续的。这段历史离现在也就20多年，但时下的人们似乎已经忘记了那个曾经“很美”的制度，而在幻想一个更美的甚至是免费的医保制度。天下没有免费的午餐。

我们回顾“两江试点”以来的医保改革，不是为了陶醉这段艰难困苦、玉汝于成的光辉历程，更重要的是总结当时改革的制度原因和社会背景，让历史不再重演。

改革需要的不是钱，需要的是大局观、勇气和智慧

20世纪80-90年代的中国，正处于经济体制转轨改革最关键最剧烈的时期，国企改革三年脱困的跨世纪工程在即，上千万职工面临下岗分流，社会稳定形势高度紧张。在这么一个中国改革发展稳定的最关键时期，解决好人的基本保障问题关系全局。这需要大局观，需要改革的勇气和智慧。什么是大局观？不做则有碍大局，做则必须从大局考虑。只顾部门利益和缺乏政治担当，都是重大改革之大忌。

当时包括“两江”试点在内的医保改革国家没有投入，只能通过机制置换倒逼制度效应。即使80年代末 50多个扩大试点城市出现了严重的基金赤字，也都是通过完善机制逐步消化。这就充分体现了改革的意义和试点的功能。

时下流行一句话：钱能解决的问题就不是问题，但80年代的改革，单位很穷、国家财力有限，钱就是最大的问题。随着改革激发的经济增长和国家财力增强，不知何时起将“花钱买机制”变成了改革的要价，大局观念淡薄了，部门利益强化了，改革成了固化旧弊的利器。现在有些领域的改革，改什么一头雾水，要多少钱算得贼精，结果钱砸进坑里，机制还在云端。

在争论中拍板，在探索中前行

“两江试点”也有个国务院医改领导小组和医改办。试点工作采取“集中决策，试点先行”。印象中领导同志主持会议，基本不听工作成效的汇报，而是集中研究问题、讨论方案、部署下一阶段工作；部门意见拿到会上充分争论，领导同志认真倾听、果断拍板；大的改革方案每到关键阶段就要提交国务院常委会和政治局审议。国务院医改办作为领导小组日常办事机构，承担了改革的参谋、协调和执行功能，较好处理了专项职能由相关部门各司其职，改革事项集中研究、协商一致的原则；医改办由相关部门专职干部集中办公、调研、研究方案、组织实施。试点地区省市领导以改革为己重，不辱使命，勇于探索。

心正出良谋，志坚成大业。正是来自于上下两端审慎而果断的决策和艰难而智慧的探索，才有医保改革的成功。那是一段改革者的光荣岁月，更书写了一项重大社会制度改革的民主决策典范。何谓科学决策，从医保改革20年特别是领导“两江试点”全过程看，一有改革意识和政治担当；二要问题导向、注重实践；三是部门协调，敢于决策；四应尊重国情，遵循规律。在这四条中，尤难能可贵的是立志做事而非谋官的政治品质和责任担当。20年历程做一件事，先后几任领导人、多部门分系统的群体，就一个信念：职责所在，不辱使命。医保改革列为镕基总理一届政府五项重点改革之一，回想当年总理不拒趟地雷阵的誓言，仍然心潮澎湃。

坚定自信不折腾，坚守职责不懈怠

中国医保制度改革由试点时期的道路选择、机制试错、制度定型，进入全面实施、完善功能、提升质量的快速发展通道。通过不同阶段、各类地区、多种方式试点，并对许多重大问题经过充分争论、广泛征求意见、反复协调协商取得基本共识，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（即国发44号文件）为主干，相关配套文件为辅助，基本确定了我国基本医疗保险制度的基本模式、基本原则、基本政策和管理体系。这为实现全民医保奠定了坚实的基础。1998年由劳动保障部实现医保职能管理归一，2000年以医保为主推进“三医（医保、医疗、医药）联动”，2001年90%以上地区实施新的职工基本医疗保险制度，2003-2007年先后开展农村和城镇居民基本医疗保险制度试点并快速覆盖多数地区和城乡居民，2009年新一轮医改启动，2012年全民医保基本实现，覆盖人数超过90%。

在这些重要进展后面，是始终以保障群众基本医疗权益为宗旨、顺应社会经济发展形势、发挥国家社会治理功能，坚持不懈的政策完善和机制创新：通过制度扩面和完善保障政策，基本解决了长期存在的医疗费用拖欠和国企改革职工与进城农民工的医疗保障问题，维护了社会转型时期的基本稳定；通过创新机制和完善管理措施，很大程度上遏制了医疗费用过快增长势头，维护了基金安全；社区平台和信息网络建设，以及大力推进城乡统筹、地级统筹和门诊统筹，有效解决了转移接续和异地结算等问题；发挥医保付费机制和保障政策，有力支持了医改。

20年医保改革，没有出现制度反复，没有停止前进步伐，足以印证道路自信、理论自信和制度自信。回顾和总结历史，就是要对已经被历史验证、社会认同的基本制度、基本原则、基本政策和核心机制等大是大非问题上，坚定自信不折腾；审度现实和未来，仍然要以民生为念，以大局为重，坚持问题导向，总揽改革全局，坚守职责不懈怠。

(作者单位：人社部医疗保险司）

（本栏目责任编辑：陈仰东）