护理干预对重度子痫前期孕妇血压的影响

2014-06-12钱红芳张建萍丁玉琴

实用临床医药杂志 2014年22期

关键词：心电监护硫酸镁子痫

钱红芳，张建萍，丁玉琴

（江苏省扬州市妇幼保健院妇产科，江苏扬州，225002）

护理干预对重度子痫前期孕妇血压的影响

钱红芳，张建萍，丁玉琴

（江苏省扬州市妇幼保健院妇产科，江苏扬州，225002）

护理干预；重度子痫前期孕妇；血压

重度子痫前期是妊娠期高血压疾病中较严重的一种类型，目前的治疗方法主要是给予解痉、降压、镇静、利尿［1］，硫酸镁为解痉治疗的首选药物［2］，在负荷剂量硫酸镁2.5～5 g后1～2 g／h静滴维持，24 h总量25～30g［3］，这就导致重度子痫前期患者一天之中有10～16 h都在输液，有时甚至是整夜，再加上持续心电监护是监测血压的主要手段，输液和心电监护对重度子痫前期患者的睡眠时间及质量均会产生影响，加上心理、营养、体位、预见性护理能力等因素继而影响到血压控制，可导致病情不稳定。本研究将2012年1月—2014年6月收治的符合条件的96例重度子痫前期孕妇分为干预组及对照组，通过对入院第2日夜间血压谷值血压平均值及早晨峰值血压平均值进行对比，发现干预组夜间血压谷值血压平均值及早晨峰值血压平均值均显著低于对照组，且控制在目标血压范围内，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共96例，均符合重度子痫前期的诊断标准［4］，共同表现为血压持续升高，收缩压≥160 mmHg和（或）110 mmHg伴不同程度水肿；其中伴随机尿蛋白≥（2＋）者2组各45例；早发型即妊娠34周以前发病者2组各13例。孕周28～36＋6周，年龄20～40岁，平均（29.47±3.1）岁；初产妇2组各24例，经产妇2组各24例；排除条件：入院时门诊首次手测血压符合子痫前期标准，但动态血压监测不符合标准要求，避免“白大衣”高血压效应造成的错误诊断；有慢性高血压、肾炎、妊娠期糖尿病等合并症、并发症者除外。患者均入住单人病房，保持病室安静、舒适，避免声光刺激，各项操作尽量集中、轻柔，避免不必要的干扰［5］；2组硫酸镁日总量相同，均为25～ 30 g，配制溶媒及浓度相同，均以1～2 g／h的速度输注，一般10～16 h输入全天药量；对照组按照日常治疗护理习惯治疗护理，开始输注时间在上午9：00以后，持续心电监护，15～30 min测量1次，睡眠时间平均为4～6 h，时间不规律；予常规营养宣教、心理护理，责任护士随机产生。干预组则及早采取护理干预措施。2组孕妇年龄、孕周、孕产史、病房环境等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理干预方法

1.2.1 根据患者的年龄、病情和文化层次做好相应心理护理［6］：重度子痫前期患者普遍的心理是焦虑或抑郁，情绪低落，也有不少因自觉症状加重而产生恐惧感，担心胎儿发育不良，患者入院后应安排高年资护理人员积极与患者及其家属沟通交流，尽快使其了解孕期经过及发展情况，解除其思想顾虑。详细介绍本病的病情变化和转归，根据患者的年龄、病情和文化层次做好相应的解释，既要让患者及其家属认识本病的严重性和危害性，以引起其足够的重视，又要告知患者期待治疗可以起到较好的效果，尽快建立良好的护患关系，帮助患者保持良好的心理状态，指导患者进行深慢呼吸训练，以帮助其摒除杂念、放松身心，使患者学会正确的心理调整方法。通过护理干预，提高患者的心理健康水平，稳定情绪，使其积极配合治疗。同时，护理人员应以温和、亲切的态度经常与患者及其家属进行沟通交流，注意观察其情绪状态的变化，耐心回答患者及其家属提出的疑问，避免一切不良刺激，防止精神紧张而影响血压的稳定，尽量满足其提出的合理要求，必要时留家人陪护，以增强患者战胜疾病的信心。

1.2.2 具有超前预见性护理意识的高年资护士负责护理，针对可能发生的并发症，把护理工作做在症状出现之前：为避免病情观察不到位，选取具有超前预见性护理意识的高年资护士负责护理。本组产妇中均有不同程度的水肿、血液循环障碍，容易擦破皮肤而导致继发感染或发生压疮，因此应每日进行褥疮评分，床铺要保持清洁、干燥、平整无皱褶，鼓励产妇经常翻身，避免受压过久［7］；嘱患者坚持左侧卧位，自数胎动，及时发现胎儿宫内缺氧。根据患者的具体情况指导其在床上进行适度活动，并帮助患者按摩下肢，防止形成深静脉血栓［8］；及时观察有无硫酸镁中毒反应，发现中毒反应及时采用10%葡萄糖酸钙10 mL静脉推注；并提前做好抢救准备，床边备开口器、压舌板、舌钳，抢救车放床旁。提前做好术前准备，如交叉配血、备皮、皮试、留置尿管等。同时做好新生儿抢救的准备工作，如氧气、吸痰器、气管插管用物，准备常用的抢救药品，如肾上腺素、碳酸氢钠等，将上述所有措施告知患者，让孕妇知道一切都有准备，发生任何情况都能及时处理，增加其安全感，从而有效预防和减少并发症的发生。

1.2.3 采取合适的体位有助于患者血压的控制：有研究发现，左侧卧位24 h可使舒张压降低10 mmHg［9］，产妇取仰卧或右侧卧位时，由于增大的子宫压迫腹主动脉，易出现低血压或心慌、憋气等不适，导致胎儿宫内窘迫；出现水肿时应指导产妇尽量取左侧卧位，床头摇高15～30°，可在腰背部、腹部或双膝之间放置软垫，增加产妇舒适度。

1.2.4 合理的营养可延缓重度子痫前期的病情发展，让营养师及时参与，制定个性化的食谱：有研究发现，重度子痫前期的发生和发展与营养缺乏有关，内脏血管痉挛使肝脏合成蛋白质的功能下降，胃肠道对营养物质的吸收减少，容易造成各种营养物质缺乏，尤其是低蛋白血症的发生；营养师在常规高血压饮食的基础上，参照《临床营养学》中“成年糖尿病患者每日能量供给量”为每人计算每日热量，同时采用食物交换份法，按照蛋白质18%、脂肪22%、碳水化合物60%的分配方案，为每人制定每餐食物份数，并采用一对一的方式具体指导如何按照食物交换份法控制每餐饮食以及如何减少和处理控制饮食过程中出现的饥饿感［10］。

1.2.5 调整硫酸镁用药时间及心电监护时间，做好睡眠管理，保证睡眠时间及质量：Mg2＋可抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经-肌肉接头间的信息传导，对预防和控制子痫发作具有良好的效果［11］，因此硫酸镁成为治疗重度子痫前期的首选解痉药物，但由于硫酸镁肌肉注射可导致患者疼痛和局部硬结，临床上一般习惯静脉滴注，为达到和维持有效治疗浓度，输液时间往往达10～16 h，由于患者入院时间差异，开始治疗时间也会有差异，有时会出现整夜都在输液的情况，夜间输液让患者产生一种自己病情很重的焦虑情绪，且习惯性担心药物的副作用、害怕液体外渗，不敢睡着；另外无创性24 h动态血压监测能够及时反映重度子痫前期患者的血压变化，并根据其变化来指导临床用药，但频繁的测量、袖带的收缩、仪器的报警声都会对患者的睡眠造成干扰，往往导致患者并发症发生率增加，甚至出现子痫等严重后果［12］。因此可调整硫酸镁开始输注时间在凌晨6：00左右，持续心电监护，输液在22：00前结束，22：00后改持续心电监护为每4 h测血压1次，保证患者22：00—6：00之间有6～8 h的规律充足睡眠。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 16.0软件包进行统计学处理，计量资料以（¯x±s）表示，采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组血压检测指标比较见表1。2组入院时血压比较基本无差异；干预组谷值2：00、峰值6：00血压值均显著低于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05），且干预组血压全控制在目标血压范围内，即孕妇无并发脏器功能损伤，目标血压（130～155）／（80～105）mmHg［13］。

表1 2组血压检测指标比较（¯x±s）mmHg

3 讨论

由表1可以看出，夜间血压谷值血压平均值干预组比对照组平均低5.91／5.86 mmHg，早晨峰值血压平均值干预组比对照组平均低8.97／10.44 mmHg，根据血压晨峰理论，子痫前期患者的血压高峰期均出现在6：00—9：00，谷值在夜间1：00—3：00，干预组由于实施有效的心理护理，具有预见性护理意识，体位合适，营养指导有针对性且避免了黄金睡眠时间段输液及心电监护对患者的睡眠的干扰，凌晨血压谷值时患者可以安静休息，保证了患者的睡眠时间及质量，有效避免了夜间的血压升高［14］。

因硫酸镁静脉注射后几乎立即起效，提前用药可使血镁浓度在血压峰值到来之前已经达到治疗浓度。为了保证硫酸镁治疗达到并维持有效治疗浓度，输注起始时间移至6：00左右［15］，按照1～2 g／h的输注速度，合理调整输液速度，将输液结束时间控制在血压谷值时间前2 h左右，利于减轻紧张焦虑的负性情绪，稳定患者情绪；尽量优化个体的治疗策略，若需夜间使用硫酸镁，可建议医生肌肉注射硫酸镁，加用利多卡因可有效减轻患者的疼痛和局部硬结；这期间护士需加强巡视及病情观察，注意患者睡眠中的细微变化［16］，具有预见性护理意识的高年资护士才能及时发现、及时处理［17］。

目前临床治愈子痫前期的唯一方法是终止妊娠。现代医学对围产儿治疗的水平已有很大提高，但尽量延长孕周对于改善新生儿预后还是至关重要的［18］。有研究［19］表明，采取长时间的保守治疗，结果并不能使围生儿的结局得到改善，反而会增加胎儿窘迫的发生率，因此期待治疗应有期限，34周左右是最为理想的分娩时期。中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家制定的妊娠期高血压疾病诊治指南（2012年版）中指出，重度子痫前期患者孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48 h病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗；＞孕34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠［13］，要保持病情稳定，将血压控制在目标血压范围内，产前实施适当的护理干预，对于行期待治疗的重度子痫前期孕妇具有十分重要的意义。

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