李洪琴，陈波，江桂林，张静静，石焕玉，霍长亮

（江苏省连云港市中医院，江苏连云港，222000）

中药联合重组白介素－11治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的临床观察和护理

李洪琴，陈波，江桂林，张静静，石焕玉，霍长亮

（江苏省连云港市中医院，江苏连云港，222000）

目的探讨中药联合重组白介素-11治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的临床疗效和护理措施。方法将52例肾性贫血难治性特发性血小板减少性紫癜患者随机分成2组，治疗组26例给予重组人白介素-11（巨和粒）治疗，皮下注射，每天1次，连用14 d，每个月为1个疗程，并口服中药汤剂（由黄芪、生地、仙鹤草、水牛角、丹皮、紫珠草等组成），日1剂，早晚分服；对照组26例只给予重组人白介素-11（巨和粒）治疗。2组均配合专科护理干预措施，均治疗2个月。结果治疗组总有效率为88.5%，对照组为65.4%，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论中药联合重组白介素-Ⅱ对难治性特发性血小板减少性紫癜有显著疗效。

特发性血小板减少性紫癜；难治性；重组白介素-11；中药；护理

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种常见的出血性疾病，发病机制与自身免疫导致的血小板破坏增加、生成减少相关［1］，其中对激素治疗无效或激素依赖的ITP称为难治性特发性血小板减少性紫癜（rITP）［2］，占ITP患者的11%～35%，难以治愈，常反复发作，严重时可危及生命。本研究采用中药联合重组人白介素-11（rhIL-11）治疗难治性特发性血小板减少性紫癜，并配合专科护理干预措施，取得了较满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年5月—2012年5月在本院门诊治疗及住院的52例难治性血小板减少性紫癜患者，所有患者均经骨髓形态学检查符合ITP诊断，外周血小板（Plt）计数为（11～46）×109／L，平均为32×109／L。其中男21例，女31例，年龄6～78岁，平均年龄35.5岁，病程1～16年。将所有患者随机分为治疗组和对照组，2组性别、年龄、病程及血小板计数等资料经统计学处理显示差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有rITP病例均符合如下诊断标准［3］：①原发性ITP诊断明确，病程＞6个月，并除外其他继发性血小板减少症；②ITP切脾后无效或有效后血小板再次下降；③需要激素或免疫抑制剂维持治疗，以降低临床严重出血的危险；④无严重出血表现，血小板计数＞10×109／L；⑤有激素或免疫抑制剂禁忌证。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予注射用rhIL-11（商品名“巨和粒”，山东齐鲁制药厂生产，治疗，50μg／（kg·d），皮下注射，连用14 d，1个月为1个疗程，重复2个疗程。治疗期间，如血常规检查连续2次血小板≥100×109／L，即停用rhIL-11。所有患者根据病情予对症治疗，均未输注血小板。

1.2.2 治疗组：在对照组治疗的基础上加服中药。处方：党参20 g、黄芪30 g、白术10 g、水牛角30 g、生地30 g、玄参10 g，当归各10 g、丹皮10 g、紫珠草10 g、仙鹤草10 g、乌梅炭10 g、炙甘草6 g。如热毒炽盛可加大青叶、蚤休；兼见阳虚者加鹿角胶、仙茅、仙灵脾。每日1剂，水煎汤剂400 mL，分早晚口服，疗程2个月。

1.3 观察指标

主要观察指标：血常规治疗前及治疗后每周检查1次，记录血小板计数。

1.4 疗效评定标准

参照《特发性血小板减少性紫癜国内疗效标准》，分为显效、良效、进步和无效。显效：血小板计数恢复正常，无出血表现，并持续3个月以上，维持2年以上为基本治愈；良效：血小板较原水平上升30×109／L或升至50×109／L，无或基本无出血表现，持续2个月以上；进步：血小板计数上升＜30×109／L，出血表现改善，持续2周以上；无效：血小板计数及出血表现无改善或恶化。

1.5 统计学分析

所有数据均运用医学统计软件SPSS 15.0处理，计量数据以均数±标准差（¯x±s）表示，采用t检验；计数数据采用χ2检验；等级资料采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较

见表1。结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较例

2.2 2组治疗前后血小板计数比较

见表2。结果显示，2组治疗后血小板计数均较治疗前显著改善（P＜0.01）；治疗后治疗组血小板计数情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组治疗前后血小板计数情况比较（¯x±s）

3 护理

3.1 心理护理

rITP患者往往经历过激素及切脾等方案治疗，病情迁延反复，疗效不佳，容易导致丧失治疗信心。同时，大部分患者常会担心血小板减少致颅内出血、内脏出血等而危及生命［4］，因此护理人员应做好宣教和解释工作，让患者了解二线方案中药物不同的治疗机制及中医药治疗的特色，有助于患者树立战胜疾病的信心，保证治疗顺利进行［5-6］。

3.2 饮食指导

rITP患者常因血小板破坏、出血使机体蛋白消耗过度，因此需要补充适当的优质蛋白，如鱼、虾、蛋等，食物应细软、易消化吸收［7］。多进食富含维生素C的水果，以降低血管脆性，改善血管内皮功能，有利于减少出血。菠菜、猪肝等食物中维生素K含量较多，也有利于止血。合并有贫血的患者应给予含铁高的食物，如菠菜、瘦肉、猪肝、黑木耳等食物，有助于纠正贫血。避免进食过硬的食物，以免在咀嚼吞咽的过程中损伤口腔黏膜和食道而引起出血。急性期患者应少食多餐，可给予流食或半流食。进食时细嚼慢咽，避免损伤口腔内黏膜。对于有口腔内或消化道出血的患者，不宜进食过热的汤羹，以免加重黏膜出血［7-8］。

3.3 药物护理

重组人白介素-11（rhIL-11）对ITP、化疗后血小板减少均有效，采用皮下注射方式给药。但作为一种生物制剂，其不良反应也较多，常见的有水肿、球结膜充血、发热、肌痛、心悸、乏力等，但一般都较轻微，有极少数病例会出现发热、寒战、骨痛严重不良反应等［9-12］。临床护理中应密切观察，一旦出现严重不良反应立即报告医生，及时处理，必要时中断治疗。血小板＜50×109／L时，患者的毛细血管脆性增高，微小的创伤或仅血压升高均可增加出血风险［13-14］，应避免服用抗血小板药物如氯吡格雷、双嘧达莫、阿司匹林等，还应避免使用华法林、肝素等抗凝药物［15］。对于中药活血化瘀类可能会影响到血小板功能及生成的药物也应慎用。

3.4 出血的预防及护理

3.4.1 皮肤出血的护理：经常检查皮肤的淤点、淤斑分布情况，记录其部位、大小、数量和时间，注意有无增减变化。注意保持床单位清洁卫生，被褥床单要柔软，穿宽松柔软衣裤；保持皮肤清洁，避免搔抓，注意避免肢体的碰撞或外伤。血小板＜20×109／L或出血严重时，应嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈活动和撞击。静脉输液时，止血带不宜扎过紧，时间不宜过长，尽量保证穿刺1次成功，推荐应用静脉留置针以减少穿刺次数。各种穿刺后压迫5 min以上，避免肌肉注射。

3.4.2 鼻出血的预防与护理：①防止鼻黏膜干燥出血，秋冬季可用加湿器保持室内湿度在50%～60%，鼻腔可用复方薄荷滴鼻油滴鼻，每日3次；②避免用力洗鼻、抠鼻引起出血，尤其是儿童患者，嘱家属加强看护，可用湿棉签进行鼻腔清洁护理［16-17］；③出血时可以用凝血酶或0.1%盐酸肾上腺素吸收性明胶海绵填塞压迫止血，并局部冷敷。

3.4.3 口腔及牙龈出血的预防与护理：每日用棉签或棉球进行口腔护理，或指导患者应用软毛牙刷刷牙，禁止用牙签剔牙；禁食坚硬、多刺的食物，防止损伤口腔黏膜及牙龈出血，对已经出血的患者可用凝血酶漱口止血，止血后要保持口腔内清洁，避免继发感染。

3.4.4 颅内出血的预防护理：颅内出血是ITP最危险的并发症，病死率极高，尤其是PLT＜10 ×109／L时，容易发生自发性颅内出血，危及生命［18-19］。患者应尽量卧床休息、减少活动，避免用力咳嗽、排便等。护理应做到勤巡视病房，观察患者有无头痛、恶心、呕吐及视物模糊等颅内压增高的表现，监测神志、血压、心率、呼吸、瞳孔等体征变化，发现异常应立即通知医生，并开放静脉通道，做好抢救工作准备。本组病例中未发生颅内出血。

4 讨论

rITP病情反复发作，难以治愈，当患者血小板低于30×109／L时，出血风险增加，应给予干预治疗［20-21］。常用的二线治疗方案中利妥昔单抗因其价格昂贵、副作用大，临床难以广泛使用［22-23］。此外，脾切除在国内也难以被患者接受。

重组人白介素-11（rhIL-11）被美国FDA批准用于治疗化疗相关的血小板减少症［24-25］，价格相对适中，容易被患者接受。作为一种多效细胞因子，rhIL-11能够诱导巨核细胞的分化和成熟，促进巨核细胞和血小板生成，增加外周血小板数量［26-27］。但其同时也有水肿、心悸、球结膜充血、发热等不良反应，故应注意加强护理观察。不过，现有临床研究证明，rhIL-11疗效有限，且疗效多不能持久，故本研究采用中药联合rhIL-11的方法治疗ITP患者。

rITP属中医学的“血证”范畴，其病程迁延日久，证属阴虚火旺、气虚不摄。本研究采用中药益气养阴、凉血止血的方法联合rhIL-Ⅱ治疗rITP。方中党参、黄芪、白术益气扶正，水牛角、生地、丹皮滋阴凉血，紫珠草、仙鹤草、乌梅炭收敛止血，诸药合用，共奏益气滋阴、凉血止血之功。现代医学药理学也证明，黄芪、党参具有促进造血、提升血小板的功能［28］；仙鹤草、水牛角、紫草等药具有改善凝血功能、增加血小板数量的作用［29-30］；丹皮、生地等中药具有改善毛细血管通透性、抑制血小板抗体产生的作用［31-32］。

本研究结果显示，中西医结合治疗rITP，并配合正确的护理干预措施，在改善临床症状、升高血小板数及临床总有效率等方面均优于单用西药治疗者，且长期缓解率高，不良反应少，值得推广。

［1］赵永强.特发性血小板减少性紫癜的诊治进展［J］.中国医学科学院学报，2009，31（5）：517.

［2］邹乐兰，黄瑞滨.难治性特发性血小板减少性紫癜的治疗进展［J］.实用临床医学，2011，12（5）：130.

［3］陈方平，付斌.难治性特发性血小板减少性紫癜规范化诊断和治疗［J］.临床血液学杂志，2010，23（7）：385.

［4］Rodeghiero F，Stasi R，Gernsheimer T，et al.Standardization of terminology，definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children：report from an international working group［J］.Blood，2009，113（11）：2386.

［5］王敏，杜福兰.特发性血小板减少性紫癜6例分析与护理［J］.医学信息，2009，22（7）：59.

［6］陈雁，宋斌，王娇娇，等.临床路径在特发性血小板减少性紫癜住院病人中的应用［J］.中国医学工程，2013，21（1）：154.

［7］马艳玲.160例特发性血小板减少性紫癜病人的护理［J］.全科护理，2011，9（6）：1417.

［8］童家维，邬春娥，陆亚红，等.特发性血小板减少性紫癜的综合护理干预效果观察［J］.中国现代医生，2012，50（5）：96.

［9］杨国华，沈云峰，庄芸.重组人白介素11治疗急性特发性血小板减少性紫癜疗效观察［J］.山东医药，2008（38）：90.

［10］秦兰，袁忠，杜晓军，等.重组人白介素11治疗慢性特发性血小板减少性紫癜26例观察［J］.中国实验血液学杂志，2008，16（5）：1219.

［11］张新龙.重组人白介素-11联合肾上腺皮质激素治疗特发性血小板减少性紫癜的疗效观察［J］.临床合理用药杂志，2013，6（18）：53.

［12］朱俊锋，夏瑞祥，耿英华，等.重组人白介素11治疗特发性血小板减少性紫癜20例临床疗效观察［J］.蚌埠医学院学报，2011，36（3）：277.

［13］付阿丽，刘建平.免疫性血小板减少性紫癜发病机制的研究进展［J］.内蒙古医学杂志，2013，45（3）：327.

［14］季丽莉，程韵枫.免疫性血小板减少性紫癜的免疫学发病机制［J］.血栓与止血学，2010，16（5）：228.

［15］封蔚莹，高建红，钟永根，等.重组人白介素-11治疗难治性特发性血小板减少性紫癜的疗效及对血小板膜糖蛋白表达的影响［J］.中国现代医生，2010，48（36）：37.

［16］王静.小儿重度特发性血小板减少性紫癜31例护理体会［J］.吉林医学，2012，33（16）：3519.

［17］郑晓敏，杨亚龙，张晓春.183例儿童急性免疫性血小板减少性紫癜的治疗分析［J］.宁夏医科大学学报，2012，34（3）：278.

［18］贾卓鹏，张冬子，金林，等.原发性血小板减少性紫癜并发脑出血19例治疗体会［J］.陕西医学杂志，2013，42（7）：922.

［19］吴水菊，陈君.1例重症特发性血小板减少性紫癜合并脑内出血的护理体会［J］.中华全科医学，2008，6（9）：982.

［20］黄琳，刘会荟.特发性血小板减少性紫癜的治疗进展［J］.中国临床研究，2011，24（6）：534.

［21］Provan D，Newland A，Norfolk D，et al.成人、儿童及孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南［J］.国外医学：输血及血液学分册，2004，27（4）：289.

［22］唐莉，扬老，樊红琼.妊娠合并特发性血小板减少性紫癜的诊治进展及保健［J］.中国妇幼保健，2014，29（13）：2132.

［23］张敬一，胡永胜，张红军，等.山莨菪碱联合血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜中血小板变化的意义［J］.实用临床医药杂志，2014，18（9）：48.

［24］马丛丛，刘彦琴，王吉刚，等.促血小板生成素及白介素-11测定对原发性血小板减少性紫癜及再生障碍性贫血诊断意义探讨［J］.中国实用内科杂志，2014，34（6）：612.

［25］杜小红，曹俊杰，裴仁治，等.小剂量利妥昔单抗联合IL -11治疗难治性免疫性血小板减少性紫癜的疗效观察［J］.中华内科杂志，2014，13（3）：212.

［26］许贵华，朱豫，朱健，等.换瓣术后血栓性血小板减少性紫癜的护理经验［J］.中华全科医学，2013，11（7）：1153.

［27］赵永强.肝素诱导的血小板减少症诊断与治疗常见问题［J］.中国实用内科杂志，2013，33（5）：366.

［28］张丽娜.益气养血法治疗老年特发性血小板减少性紫癜30例临床观察［J］.河北中医，2012，34（1）：31.

［29］操儒森，张慧.清热解毒法治疗特发性血小板减少性紫癜16例［J］.湖南中医杂志，2012，28（2）：58.

［30］储真真，李娜，陈信义，等.特发性血小板减少性紫癜中医药治疗探讨［J］.中华中医药杂志，2012，27（5）：1340.

［31］刘松山，韩瑚，杨仁旭.基于中药新药临床研究指导原则的ITP临床评价思路［J］.中国新药杂志，2011，20（3）：204.

［32］赵伟，张飞宇，武君，等.特发性血小板减少性紫癜的中医药治疗概况［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（4）：55.

Clinical observation and nursing of Chinese medicine combined with recombinant interleukin-11 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura

LI Hongqin，CHEN Bo，JIANG Guilin，ZHANG Jingjing，SHI Huanyu，HUO Changliang
（Lianyungang Chinese Medicinal Hospital，Lianyungang，Jiangsu，222000）

Objective To explore the clinical curative effect and nursing of Chinese medicine combined with recombinant interleukin-2 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura.Methods 52 renal anemia refractory idiopathic thrombocytopenic purpura patients were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group with 26 cases was given subcutaneous injection of recombinant human interleukin-2（Juhe Granule）for 1 time daily，continuous treatment lasted for 14 days per month and 1 months was a course of treatment.Besides，Chinese medicine decoction（composed of radix astragali，radix rehmanniae，herba agrimoniae，buffalo horn，cortex moutan，callicarpa macrophylla vahl，etc）was orally taken for 1 agent daily for 2 times in the morning and evening.The control group with 26 cases was given only recombinant human interleukin-2（Juhe Granule）.The course of the treatment in the two groups was lasted for 2 months and nursing intervention measures were conducted during the treatment.Results The effective rate was 88.5%in the treatment group and 65.4%in the control group.Comparison of the two groups showed that the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Chinese medicine combined with recombinant interleukin-2 in treating refractory idiopathic thrombocytopenic purpura has significant curative effect.

idiopathic thrombocytopenic purpura；refractory；recombinant human interleukin-11；Chinese medicine；nursing

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-031-04

10.7619／jcmp.201422010

2014-06-28

江苏省中医药管理局资助课题（SC200972）

陈波，E-mail：272699691＠qq.com