华琳，史洁，沙莉，许贻娜，刘凤珠

（东南大学附属南京第二医院，江苏南京，210003）

运用健康信念模式教育提高慢乙肝患者治疗依从性的研究

华琳，史洁，沙莉，许贻娜，刘凤珠

（东南大学附属南京第二医院，江苏南京，210003）

慢性乙型肝炎；健康信念模式；健康教育；治疗依从性

乙型肝炎是全球性公共问题，乙肝病毒感染呈世界性流行，每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌［1］。中国是乙型肝炎病毒感染的高发区［2］，现有慢性乙肝病毒感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2000万例［3］。健康信念模式［4］（HBM）从健康信念形成的角度解释健康行为因素，强调个体的主观心理过程对健康行为的主导作用。本研究旨在调查CHB患者的基础肝病知识知晓情况、健康信念和治疗依从性的相关性，探讨运用健康信念模式进行健康教育及行为干预，增强CHB患者维护健康的责任意识，建立良好的健康促进行为，提高自我管理疾病能力和治疗依从性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年1—12月在本院住院的已确诊CHB患者92例作为研究对象，采用方便抽样方法取2013年1—6月46例CHB患者为对照组，2013年7—12月同病区46例CHB患者为实验组。纳入标准：所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）病毒性肝炎诊断标准；年龄18～60岁；意识清楚，能以文字或语言与调查者沟通；乙肝病史1年以上，接受抗病毒治疗；自愿参与本研究。排除标准：有肝硬化、肝癌等并发症；有精神疾患及沟通交流障碍；不愿意参加本次研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：患者住院后为其提供一般性常规教育，包括集体理论讲课、责任护士健康宣教、病区宣传展板、发放健康教育手册等，主要内容是为一般性的知识介绍，如病因、症状、并发症、治疗防护措施、传染源、传播途径、消毒隔离措施以及应采取的健康行为方式等。随访6个月。

1.2.2 实验组：患者及家属接受运用健康信念模式实施健康教育及行为干预，围绕健康信念模式的4个关键环节，即感知疾病的易感性、感知疾病的严重性、感知健康行为的益处、感知健康行为障碍；影响自我效能感的4个因素，即个体行为的成败经验、他人的成败经验、他人的言语劝说和情绪唤醒，设计健康教育路径及行为干预方案，计划干预时间8周，出院随访6个月。

1.3 健康信念模式

1.3.1 认识CHB的易感性与严重性，为期1周：通过外界的语言、文字、图表、数据等知识灌输加深患者认识CHB发展的严重性以及不良健康行为与疾病的相关性。措施：①健康评估，建立个人档案，由研究护士在患者入院时进行一般资料收集、肝病相关知识、治疗依从性及健康行为评估，收集整理患者知识、行为的薄弱环节；②知识宣教，开展1次知识小讲座、发放健康教育手册、病区设立宣传展板，主要灌输CHB的知识、治疗措施、复发加重的主要因素，主要严重并发症、疾病对自身、家庭及社会的影响以及不良健康行为与疾病的相关性。

1.3.2 认识健康行为的益处，为期1周：强化CHB患者应该采取的健康行为，如服药依从性、平衡膳食、生活规律、戒烟忌酒、调节情绪、定期复查等，促进患者感知到执行这些健康行为对延缓疾病进展是有效的，实施这些健康行为所获得的收益远远大于所付出的代价。措施：①研究护士与分管患者每日进行20～30 min沟通交流，了解其在此阶段采取健康行为的具体实施情况，针对个性问题进行分析，与患者及家属共同商讨解决方法；②组织1次“经历分享”交流会，通过患者及同伴的亲身患病治疗经历的相互交流，分享个体与他人的成败经验，增强自我效能；③团体效能辅导，开展1次集中多媒体授课，讲解抗病毒治疗进展、健康行为的相关性，资深医师现场答疑。

1.3.3 认识健康行为的障碍，为期2周：帮助患者树立通过大家共同努力可以改变不良行为的信念，增强患者积极参与自身疾病管理的信心。措施：①研究护士每日评估分管患者健康行为的改变执行情况，对患者已经采取的正确行为方式给予鼓励，对顽固的不良行为利社会支持系统，与患者家属一起，帮助患者制订个体化的行为转变计划并督促执行；②成立患者互助小组，开展“我相信我可以”讨论会，通过一些不良行为成功改变的案例分享，帮助患者情绪唤醒，树立信心，增强患者自我效能感。

1.3.4 延续督导患者保持健康信念，为期6个月：帮助出院患者长期保持健康行为的有效执行。措施：①出院前发放健康指导手册及亲情联系卡，进行出院指导，告知出院后的各种联系方式；②发放自制出院健康行为登记表（服药情况、饮食、休息、情绪、复查结果等），指导填写细则，要求患者每周以表格的形式记录用药的种类、剂量、时间以及烟酒量、饮食种类、作息状态、情绪状态、不适表现、复查项目等；③研究者每月2次电话随访，汇总患者在采取健康行为方面的表现，全程持续追踪督导患者健康行为执行情况；④每月1次的“肝友之家”联谊会、肝友QQ群以及亲情电话服务等各种方式，与患者讨论坚持健康行为的感受，及时向患者及家属反馈其错误认知和薄弱环节，表扬强化正性行为，纠正指导薄弱环节，对一些习惯改变差的患者再次给予风险强化，使患者真正认识到不良健康行为的危害和严重性，以维持患者的健康行为。

1.4 调查工具

1.4.1 一般情况问卷：为研究者自行设计，主要收集被调查者社会人口学资料和患病就诊经历资料，包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、职业、确诊年限、经济状况、医疗费用支付方式等。

1.4.2 一般肝病知识问卷：为研究者自行设计，包活CHB的病因、症状、并发症、诱因、治疗、护理、预防、传染源、传播途径、消毒隔离、乙肝的危害以及治疗依从性重要性等20个问题，每题答对记1分，总分20分。

1.4.3 健康信念模式问卷：从慢性乙肝治疗的益处、害处、必要性及维护身体健康的动机、慢性乙肝的威胁性等5个方面来分析慢性乙肝患者的健康信念。该问卷共19题。采用5分制评分，1分表示非常不赞成，2分表示不赞成，3分表示无任何意见，4分表示赞成，5分表示非常赞成。最高分为95分，总分越高，说明患者的依从性越好。由于各维度所包含的条目数不同，为便于比较，计算出各维度标准分，即各维度得分条目数。本问卷CVI平均分值为0.81，重测信度为0.84，Cronbach′sα为078。

1.4.4 治疗依从性问卷：从药物治疗、定期复查和生活方式改善3个方面通过12个问题测量。问卷采用4分制评分，1分表示根本做不到，2分表示偶尔做得到，3分表示基本做得到，4分表示完全做得到。最高分为48分，问卷的重测信度为0.87，Cronbach′sα为0.91，表明问卷具有良好的信度和效度。

1.4.5 问卷发放与收集：由研究者在征得患者的知情同意情况下，在相应时间段亲自发放不同问卷，指导填写要求，由调查对象本人填写完成，对书写困难者，由调查者协助填写，回收问卷后认真检查填写质量，有漏项者立即核实并补充全方位采集信息，本研究共发放问卷92份，有效回收92份，回收率100%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，采用（¯x±s）和%对患者的一般资料、一般肝病知识问卷、健康信念得分、治疗依从性得分进行统计描述，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CHB患者健康信念得分及其与治疗依从性

的相关性

CHB患者的健康信念与治疗依从性之间呈正相关。在健康信念各维度中，慢性乙肝治疗的益处、慢性乙肝治疗的必要性、维护身体健康的动机与治疗依从性呈正相关，见表1。

表1 健康信念得分及与治疗依从性的相关性（n＝92）（¯x±s）

2.2 2组患者健康教育前后乙肝知识知晓率的比较

应用健康信念模式健康教育后，干预组比对照组CHB患者乙肝知识的掌握效果好，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者健康教育前后乙肝知识知晓率的比较［n（%）］

2.3 CHB患者治疗依从性得分情况比较

CHB患者通过健康信念模式实施健康教育及行为干预，可提高患者的疾病认知水平，提高自我管理疾病能力，有效提高患者治疗依从性，见表3。

3 讨论

3.1 提高CHB患者治疗依从性的必要性

治疗依从性［5-6］是指患者的行为（服药、饮食及改变其他生活方式）与临床医嘱的符合程度。治疗依从性对患者治疗的效果、疾病的预后及转归、生活质量有着非常重要的影响。目前，CHB治疗的总体目标是最大限度地长期抑制乙肝病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，改善生活质量和延长存活时间。其中完整正规的抗病毒治疗是关键［6-9］，主要药物是核苷酸类似物和干扰素，这些药物具有疗效好、服用方便等优点，但同时也有疗程长、周期长的缺点。CHB患者容易出现半途而废，自行改变用药频率或剂量，擅自停药，这不仅达不到抑制病毒复制的目的，还有可能诱发病毒基因耐药突变，加重病情，甚至导致肝衰竭和死亡［10-11］，患者依从性将极大影响治疗效果［12-13］。

本研究调查显示92例患者中大部分患者集中在20～40岁，已婚者居多，职业以企事业工作为主，大多是社会和家庭

的中坚力量，工作和生活压力比较大，接受健康教育所获得乙肝知识的途径局限，渴望正规的医疗机构及医护人员的专业指导。调查还了解到CHB患者68例（73.91%）有过随意停药或改变剂量行为，78例（84.78%）有过漏服药物经历，治疗依从性亟待提高，因此在临床护理工作中，医护人员应制定合理的健康教育方案，把健康教育融入日常的工作程序，帮助患者建立正确的健康信念，改善不良生活方式，提高患者治疗依从性，对有效控制病情具有非常重要的意义。

3.2 运用健康信念模式进行健康教育及行为干预

表3 CHB患者治疗依从性得分情况比较（¯x±s）

健康信念模式是应用社会心理学方法，强调了个体的主观心理过程对采取健康行为的主导作用，从人们健康信念形成的角度，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式［10-12］。根据健康信念理论，治疗依从性的改善依赖于个体对行为的预期障碍和预期益处的权衡和个体的自觉效能［13-15］。有人［16-19］应用健康信念模式研究了健康信念与依从性的关系，发现患者的依从性与健康信念模式呈正相关。本研究亦显示，CHB患者的健康信念与治疗依从性之间呈正相关。在健康信念各维度中，慢性乙肝治疗的益处、慢性乙肝治疗的必要性、维护身体健康的动机与治疗依从性呈正相关，而慢性乙肝治疗的害处与治疗依从性呈负相关。健康信念模式，认为CHB患者越能认识到治疗行为的益处及必要性、维护身体健康的动机越强时，其治疗依从性越好；而认为治疗有害者则依从性低。可见，在临床护理工作中可以通过改善患者的健康信念提高患者的治疗依从性。

3.3 健康信念模式明显提高教育效果

本研究把健康信念模式应用于指导对CHB患者的健康教育，通过建立以医护为主导，CHB患者及家属全体参与的团体。运用健康信念模式开展多种形式的健康教育，针对薄弱环节，对CHB患者进行团体效能辅导，不断、反复、全程向患者及家属灌输疾病知识，提高认知水平，及时反馈跟踪。不仅能使患者认识到疾病的危害性和严重性，重要的是使患者知觉到健康行为的益处和障碍，从而改变不利于健康的行为，树立战胜疾病的信心，使患者在团队力量的影响下逐渐产生的团体归属感，增强自我效能感，最终内化成一种自我信念和态度贯彻到其行为中，提高治疗依从性，延缓了疾病的发展。

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R 473.5

A

1672-2353（2014）22-124-04

10.7619／jcmp.201422043

2014-06-20

江苏省南京市医学科技发展项目（ykk13152）

史洁，Email：804224922＠qq.com