谢俊英，代忠，陈燕，商卫娜，丁一妹，高建川，王绿化

（北京市朝阳区桓兴肿瘤医院，1.静脉置管室；2.综合科；3.护理部；5.外科，北京，100005；4.中国人民解放军总医院南楼心血管一科，北京，100853；6.中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所放疗科，北京，100029）

论著

不同中心静脉置管方式致导管末端异位的比较及分析

谢俊英1，代忠2，陈燕3，商卫娜1，丁一妹4，高建川5，王绿化6

（北京市朝阳区桓兴肿瘤医院，1.静脉置管室；2.综合科；3.护理部；5.外科，北京，100005；4.中国人民解放军总医院南楼心血管一科，北京，100853；6.中国医学科学院肿瘤医院肿瘤研究所放疗科，北京，100029）

目的比较肿瘤患者外周静脉置入中心静脉导管（PICC）与传统中心静脉导管（CVC）2种置管导管末端异位情况。方法选择1656名共1799例次PICC／CVC置管后的肿瘤患者，常规胸部正位X线检查确认置管走向及导管末端位置，计算导管末端异位发生率，对导管末端异位者进行调整并观察转归。结果PICC置管失败率2.68%，CVC置管失败率0.34%，2组比较差异显著（P＜0.01）。胸部X线检查导管末端异位发生率4.84%，其中PICC末端异位发生率6.42%，显著高于CVC末端异位发生率4.01%（P＜0.01）。PICC末端异位调整成功率为71.1%，CVC末端异位调整成功率为26.7%，2组比较差异显著（P＜0.01）。结论与CVC置管相比，肿瘤患者PICC置管导管末端异位发生率较高，但较容易调整。PICC／CVC置管后应常规胸部正位X线片确认导管走向和导管末端位置。

外周静脉置入中心静脉导管；中心静脉导管；介入治疗；并发症

中心静脉置管临床上已广泛应用，分为经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、传统的经深静脉置入中心静脉导管（CVC）以及经手术置入输液港［1］。对于肿瘤患者PICC多选择上肢外周静脉穿刺，CVC多选择锁骨下静脉穿刺［2］，这两种方式最终其导管末端应放置于上腔静脉，以便于肿瘤患者围术期输液、胃肠外营养、多个疗程的化疗以及中晚期肿瘤患者综合治疗的开展。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC和CVC在临床应用中仍不可避免地发生各种并发症［3-4］，导管末端异位较常见［5］，且异位后还可引起各种并发症［6］。本文通过对1656名肿瘤患者1799例次PICC／CVC置管后常规胸部正位X线检查，对2种置管方法导管末端异位情况进行了比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经北京桓兴肿瘤医院伦理委员会批准，选取2011年6月13日—2012年6月30日入住桓兴肿瘤医院，需要中心静脉置管的肿瘤患者1656例为研究对象。其中男675例，女981例；年龄18～81岁，平均（52.57±11.98）岁。通过医院电子病案管理系统调阅病历，调查内容包括个人一般情况、疾病诊断史、肿瘤类型、肿瘤分期、吸烟、KPS评分等情况。所有患者签署书面知情同意书，且不因研究而改变或延误任何治疗。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法：选用德国贝朗公司生产的PICC包1套，管径18 G、导管总长度70 cm。选择好肘部静脉，用皮尺测量穿刺点至第三肋间的距离，消毒皮肤，铺无菌洞巾，进行穿刺，将导管插入，用一次性贴膜固定，连接注射器回抽确认回血，并注射10 mL生理盐水检查导管是否通畅，然后接上正压接头。再次消毒穿刺点，覆以2 cm ×2cm大小无菌敷料，贴上10cm×11.5cm的3 M贴膜，将正压接头固定于透明固定板上。

1.2.2 CVC置管方法：采用ARROW中心静脉导管，导管管径16 G，长度20 cm。头侧向对侧，选好穿刺点，消毒皮肤，铺无菌巾，2%利多卡因5 mL进行局麻，抽取预先配置的125 U／mL肝素生理盐水2 mL连接穿刺针，有第2次减压穿透感时抽到连续暗红色血液，确认已刺入锁骨下静脉，固定好穿刺针。确认导管回血通畅，用5 mL肝素生理盐水封管，导管缝合固定，再次消毒穿刺部位，覆盖无菌透明膜固定。

1.3 胸部X线检查及导管末端异位界定

完成PICC／CVC置管后行胸部正位X线片检查（包含置管侧上肢和颈部），确认置管走向及导管末端位置。所有X线片均由一名静脉置管室医师（PICC／CVC）或护士（PICC）和至少一名主要负责胸片报告的放射科医师分别判定。用以下情况评价导管末端位置：右心房、上腔静脉下1／3处、上腔静脉中1／3处、上腔静脉上1／3处、锁骨下静脉、颈内静脉、腋静脉，或其他部位。如果导管位置未在X线报告上清楚写明，静脉置管室人员则与放射科医师一起读片或重新预约X线片检查。研究界定的可接受的导管末端位置为上腔静脉中1／3及下1／3、或上腔静脉与右心房交界处，处于其他部位均界定为导管末端异位。

2 结果

2.1 PICC／CVC置管分布及置管后X线检查情况

置管患者肿瘤原发部位以乳腺、肺、食道和宫颈为主；置管例次Ⅳ期＞Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期。共计1799例次置管。2组年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中置管失败21次，CVC置管失败率显著低于PICC置管失败率（P＜0.01）。见表1。

表1 2种置管方法分布情况

完成置管的1778例次中有64例次置管后未行胸部X线正位片检查，其中PICC置管者25例，CVC置管者39例；原因为重症卧床患者因床旁X线机故障未查47例次、ICU抢救紧急置管13例次、其他原因4例次。置管后胸部X线检查率为96.40%，其中PICC置管后胸部X线检查率95.95%（592／617），CVC置管后胸部X线检查率96.64%（1122／1161）。置管失败和置管后未行胸部X线检查者85例次，不做进一步分析，共计1714例次纳入进一步统计。

2.2 中心静脉置管导管末端异位发生率

置管成功患者使用胸部正位X线片评价了导管末端位置。其中PICC／CVC置管导管末端位置正常为95.16%（1631／1714），导管末端位置异位发生率为4.84%（83／1714）。其中PICC末端异位发生率6.42%（38／592），显著高于CVC末端异位发生率（45／1122，4.01%）（P＜0.05）。PICC末端异位多位于同侧锁骨下静脉（18／592，3.04%）、同侧颈内静脉（11／592，1.86%）和同侧腋静脉（8／592，1.35%）；CVC导管末端异位则多位于同侧颈内静脉（39／1122，3.48%）

2.3 中心静脉置管导管末端异位的调整和转归

18例次PICC置管导管末端迂回于锁骨下静脉中外1／3处，调整后复查显示位置恢复正常；PICC导管末端异位至同侧颈内静脉11例，经调整后9例恢复正常，2例次导管末端仍在颈内静脉，严密监控下输液至治疗结束无并发症发生；PICC导管末端位于腋静脉（8例次，均为经头静脉穿刺）或其他部位（1例次反折向前臂方向）的患者，调整失败，保留导管输注非刺激性液体3～7 d后拔管。PICC末端异位调整成功率为71.05%（27／38）。

4例次CVC导管末端入右心房过长者、1例次导管末端异位于对侧锁骨下静脉者经调整后恢复正常。1例次CVC导管末端反向入同侧腋静脉者调整失败，予以拔管。39例次导管末端异位至颈内静脉，其中7例次调整至正常位置，8例次调整后位于颈内静脉近端（靠近与锁骨下静脉交界处2 cm），但输液过程无并发症，1例次因调整失败而拔管，23例次调整后X线片显示导管末端位于第4、5颈椎，输液时20例患者无不适，3例患者输液10 d后沿颈内静脉走行方向有压痛，予以拔管。CVC导管末端异位调整成功率为26.67%（12／45），显著低于PICC末端异位调整成功率（P＜0.01）。

3 讨论

介入治疗已经成为肿瘤患者的重要治疗部分，PICC／CVC中心静脉置管是简便高效的临床广泛应用的介入治疗手段［7］。本院开展PICC／CVC置管已10余年，尽管静脉置管室有技术娴熟的专职医师／护师进行规范的PICC／CVC置管操作，但仍会发生导管末端异位，虽低于文献报道［8-9］，却难以避免。进一步分析发现，进行PICC置管的肿瘤患者导管末端异位发生率明显高于CVC置管者（P＜0.05），并且导管异位部位各有特点，PICC末端异位多位于同侧锁骨下静脉、同侧颈内静脉和同侧腋静脉，CVC导管末端异位则多位于同侧颈内静脉，导管末端异位好发部位与文献报道基本一致［10-11］。

资料表明，一旦发现PICC导管末端异位于同侧锁骨下静脉、同侧颈内静脉，经过积极调整，绝大多数可将导管末端送至上腔静脉中下1／3处，与文献报道不同的是，此种情况下的调整不必重新置入导丝，而是在严格无菌操作下将导管回撤15 cm（异位于同侧锁骨下静脉）或25 cm（异位于同侧颈内静脉）后，将置管侧上肢外展90°，患者头部靠近同侧肩部，使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小，同时一助手轻压同侧颈内静脉处，然后用10 mL生理盐水边注射边缓缓送入PICC导管。CVC导管末端入右心房过长者较易调整，但导管末端异位于同侧颈内静脉者调整困难，原因可能与穿刺点与颈内静脉、锁骨下静脉交界处距离较近有关，回撤导管过多则容易使导管末端拔出血管外，回撤不足又难以将导管退出颈内静脉。

置管困难、导管堵塞、静脉血栓形成、穿刺部位渗血或出现血肿、导管移位、静脉炎，与感染是常见中心静脉置管并发症［12］。研究表明导管末端位置与静脉血栓有关，Luciani等人［13］对置入输液港并接受化疗的肿瘤患者进行多普勒检查和胸部X线检查，所研究的145名患者中有11.7%出现导管相关性静脉血栓，且导管末端位置在上腔静脉或上腔静脉与右心房交界处的患者血栓发生率明显比导管末端异位者低。Cadman等人［14］报道，对于传统的中心静脉置管的肿瘤患者，导管相关性静脉血栓的发生率随着导管末端位置由远端（上腔静脉下1／3）至近端（胸廓入口静脉）的变化而显著增加。

PICC／CVC置管后常规进行胸部正位X线检查是一种简便、快速、有效判断导管走向和导管末端异位的手段，本研究的初期，置管后胸部X线检查率相对较低，后期则均在完成置管后行胸部X线正位片检查。在临床上了解导管末端位置是不够准确的，PICC置管患者带管的上肢体位会影响导管末端位置。Forauer和Alonzo证明［15］，胳膊从外展到内收90°时，PICC导管末端平均移动2.1 cm。另外，导管末端的位置还会随着躯干位置的变动而变化。Kowalski等人［16］评价了长期中心静脉置管的导管末端位置，其中大部分为输液港，置管后立即行仰卧位胸部X线检查，24 h内行立位胸部X线检查，尽管在置管时所有导管末端均在右心房或上腔静脉，但50条导管中有4 9条导管在立位胸片上平均移动3.2 cm。作者极力将检查的变异最小化，预约所有的胸片为站立位的后前正位，成像质量差的X线片则重新预约。有些胸片是床旁片而不是标准胸片，成像时患者体位为仰卧位或半卧位而不是站立位［17-18］。这些差异，加之缺乏判定导管末端位置的金标准，使得检查所见准确性降低。本研究的另一不足是，由于是观察性研究，PICC置管患者与CVC置管患者相比，两组年龄、肿瘤原发部位、肿瘤分期均有较大差异，有待今后进一步开展随机对照研究［19］。

总之，本研究表明，与CVC置管相比，肿瘤患者PICC置管导管末端异位发生率较高，但较容易调整。PICC／CVC置管后应常规胸部正位X线片确认导管走向和导管末端位置。

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Comparison and analysis of tip malposition after different central venous catheterizations

XIE Junying1，DAI Zhong2，CHEN Yan3，SHANG Weina1，DING Yimei4，GAO Jianchuan5，WANG Lyuhua6
（1.PICC／CVC Support Unit；2.General Department；3.Department of Nursing；5.Department of Surgery，Beijing Huanxing Cancer Hospital，Beijing，100005；4.Division 1st of Cardiovascular，South Building of Chinese PLA General Hospital，Beijing，100853；6.Department of Radiotherapy，Cancer Institute and Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100029）

Objective To compare and analyze tip malposition of 2 central venous catheterizations in cancer patients.Methods Totally 1656 cancer patients

1799 cases of peripherally inserted central catheter（PICC）c／onventional central venous catheter（CVC）were consecutively assessed by means of routine post-catheterization chest X-ray.The catheter with its tip strike and terminal position were confirmed individually.All tip malpositions were calculated.And the catheters with tip malpositions were readjusted and reevaluated.Results The failure rate in PICC group（2.68%）was significantly higher than that in CVCgroup（0.34%，P＜0.01）.Eighty three catheters（4.84%）were found tip malpositioned，in which 38 catheters（6.42%）were from PICC group and 45 ones（4.01%）from CVC group（P＜0.01）.The achievement ratio of readjustment for tip malposition in PICC group（71.1%）was much higher than that in CVC group（26.7%，P＜0.01）.Conclusion Compared with CVCs in cancer patients，the prevalence of tip malposition from PICCs was higher although the tip malpositions in PICCs were more likely to be corrected with readjustment.These findings suggest that tip position of PICC／CVC should be confirmed postcatheterization with chest x-ray.

diammonium glycyrrhizinate；antituberculosis drugs；liver damage；alanine aminotransferase

R 472

A

1672-2353（2014）22-001-04

10.7619／jcmp.201422001

2014-05-19

北京市朝阳区科委科技计划项目资助（SF1217）；中国高校医学期刊临床专项资金（11321566）

代忠，E-mail：daizhong1102＠sohu.com