葛友平 王干生 凌爱军 倪生华

大丰市同仁医院骨二科 江苏大丰 224100

探讨胫骨远端粉碎性骨折经MIPPO技术的临床应用

葛友平 王干生 凌爱军 倪生华

大丰市同仁医院骨二科 江苏大丰 224100

目的:探讨对胫骨远端粉碎性骨折患者应用MIPPO技术治疗的临床效果。方法:将收治于我院的38例胫骨远端粉碎性骨折患者随机分为两组，治疗组与对照组各19例，治疗组采用MIPPO技术进行治疗，对照组应用外固定支架治疗。对比分析两组的出血量、手术时问、骨折愈合时间、术后康复时间等指标。结果:治疗组的术后康复时间明显缩短优于对照组(p＜0.05)，据Joher－Wruhs法的评分标准:治疗组的优良率为100%，对照组为84.2%，两组此评分评分无显著差异(p＞0.05)。结论:胫骨远端粉碎性骨折患者的手术对于软组织的要求较高，临床行MIPPO术可有效保证骨折处的血供，较外固定术可明显缩短患者康复时间。

胫骨远端粉碎性骨折;MIPPO技术;临床应用

临床中胫骨远端的粉碎性骨折多数为高能量的损伤，约占胫骨骨折的31.77%［1］，发生后骨折端的血供将严重受到破坏。如采取骨折端切开后复位则此区血供将受到更严重的破坏，因此当前对胫骨远端的粉碎性骨折患者多应用桥接钢板以固定，过程中尽量避免干扰骨折端。前人有报告谈及经皮的微创钢板固定(MIPPO)技术应用于胫骨远端粉碎性骨折的治疗，具有固定牢靠、创伤较小且并发症少等诸多优点。笔者针对应用MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折患者临床应用疗效与外固定技术进行对比，取得较理想的效果，现总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料:选择自2011年3月－2014年3月收治我院骨科病区的38例胫骨远端粉碎性骨折患者随机分为两组，治疗组与对照组各19例，治疗组采用MIPPO技术进行治疗，对照组应用闭合复位外固定支架术。治疗组患者中男患11例，女患8例，年龄分布为19～69岁，平均(43.4±2.92)岁，骨折种类按AO分型均属C型，包括13例闭合性骨折和6例开放性骨折，除3例单纯胫骨骨折外，其余均合并有内踝骨折或腓骨近、远端骨折。对照组男患13例，女患6例，年龄分布20～70岁，平均(44.3±2.26)岁，均属C型骨折，分别包括12例开放性骨折和7例闭合性骨折，包括2例单纯胫骨骨折，其余均合并有内踝骨折或腓骨近、远端骨折。两组患者在性别、年龄、骨折分类等方面无显著差异(p＞0.05)，具有临床可比性。

1.2 研究方法:手术过程中治疗组患者均选取平卧位，其中包括4例患者应用的麻醉方式为全身麻醉，其余14例患者均采取蛛网膜下腔麻醉。开放性骨折的患者先做清创处理，必要情况下可部分延长手术的开放伤口以辅助骨折复位，之后应用MIPPO技术置入解剖钢板［2］，因临床应用的是解剖型钢板其位置是固定的，故应首先在患者体表划定位钢板的位置，于粉碎的胫骨远端内踝处切开一3～5cm大小的切口，应用骨膜剥离器在骨折处皮下深筋膜和胫骨骨膜之间开通一条隧道，置入解剖钢板。置入后经X线证实钢板位置与实际骨折复位满意，锁定钢板，一般在近远端分别给予3～4枚锁定螺钉进行固定，如若发生骨折复位的困难情况，则予以3.5mm克氏针经皮固定一侧骨折端协助撬拨复位，复位后在靠近骨折端闭合打入拉力螺钉1～2枚以辅助复位，锁定后拔除或者保留，如发生应用拉力螺钉后仍不满意复位的情况，则采取有限将骨折端皮肤切开的方法以辅助。骨折块较大时若移位明显或活动度大，则使用单枚加压螺钉通过钢板以固定。对照组19例患者均应用单臂外固定架固定技术治疗，X线透视证实骨折复位满意之后，在骨折近端各采取两枚解剖钢针予以固定，在使用外固定架直至骨折愈合后拆除外固定的支架，均未进行二期骨折内固定术。

1.3 观察指标:手术后对比分析两组的出血量、手术时问、骨折愈合时间、术后康复时间等指标。据Joher－Wruhs法的评分标准，比较两组患者的优良率。

1.4 统计学方法:文中所用资料数据应用SPSS 14.0统计软件包对其进行分析，优良率对比采用卡方检验，配对样本采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组患者的术中出血量平均在59～178ml之间，平均为(121± 2.2)ml，手术时间分布为40～75min，平均为(52.3±2.4)min。19例患者术后均进行随访，时间为4～11个月，平均8个月，骨折的愈合时间为7～17w，平均为(11.5±2.1)w，均无骨不连、感染、内固定物断裂等情况的发生。据Joher－W ruhs法评分标准分析，优者为11例，良者8例，中差均为0例，优良率为100%。对照组中优10例，良6例，中2例，差1例，优良率为84.2%。两组患者的优良率对比无显著差异(p＞0.05)，不具有统计学意义。两组患者对出血量、手术时间、骨折愈合时间、术后康复时间等指标进行对比见表1，治疗组患者的术后康复时间明显缩短优于于对照组(p＜0.05)。差异具有统计学意义。

表1 两组患者各项指标对比

3 讨论

3.1 胫骨远端骨折的特点及内固定选择

在临床手术中胫骨远端的粉碎性骨折多为高能量损伤，不仅骨质发生损伤，血供受到破坏，且软组织亦发生损伤，治疗较为困难。胫骨下1/3软组织菲薄，血供有2个来源，滋养血管和骨膜血管。胫骨远端骨折后极易导致其血供滋养动脉的损伤而致骨骼的血运较差，进而行胫骨切开广泛剥离复位内固定从而导致骨折术后极易发生肢体感染、骨折迁延不愈及皮肤或软组织的坏死等不良反应康庆林［3］等研究认为对AO钢板内固定胫骨远端骨折，手术中的全面切开以及骨膜剥离将严重影响骨折端的血供，钢板与骨膜紧密贴切，阻断血流从髓腔到骨皮质表面的离散性流动，从而阻挡髓腔血管对骨皮质的再血管化，同时因为缺少软组织的合页作用，更加增加了复位的难度［4］。胫骨交锁髓内定固定具有很好生物力学性能，较少破坏学运，但因靠近干垢端骨折，骨折远端靠近踝关节，髓内钉远端锁定位置有限力臂较短，端稳定性能下降，致内固定失败，骨折易成角畸形，骨折不愈合等并发症，限制了交锁髓内钉使用［5］。外固定支架可广泛应有固定四肢长骨干骨折，但因在体表，具有固定时间长，影响患者生活质量，易于感染、松动等缺陷，以上固定都存在一定局限性。自上世纪70年代起AO组织骨折治疗原则(解剖复位，坚强内固定，无创操作技术和早期关节活动)在国际上得到广泛认可，近年来随着科技发展内固定材料创新，提出BO理念(在骨折的复位固定过程中，重视骨的生物学特性，最大限度保护骨折局部的血供，而不骚扰骨的生理环境，使骨折的愈合速度更快，防止各种并发症的发生)。提出微创接骨板固定技术(MIPPO)，其核心内容1、保护骨愈合的生物环境，特别骨折端血供的保护，2、内支架技术进行骨折固定，桥接钢板理论的应有，3、间接复位技术，4、手术切口尽量远离骨折端，此技术的优越性在于微创尽可能保护骨折端血供，对软组织剥离较少有利骨折愈合，同时避免多螺钉内固定产生应力集中－－断钉或断钢板现象。笔者应用MIPPO技术能够通过保护骨膜以及周围软组织血运保证骨折部位的血液供应从而达到减少并发症发生，促进骨折愈合目的［6］。

3.2 应有MIPPO技术钢板内固定应注意事项

①胫骨远端从内踝处选择切口和逆行穿入钢板时，行标记处大隐静脉走行方向避免对大隐静脉损伤出现切口皮下血肿，以及患肢足面肿胀。②术中胫骨骨折复位顺序根据C型臂X线机透视下先解决缩短畸形(术前跟骨牵引，否则术中难以复位且骨折端对皮肤软组织损伤二次创伤))，再解决成角畸形，最后解决螺旋畸形，螺旋畸形相对难纠正，必要时予以经皮克氏针协助撬拨复位，对于合并腓骨骨折，先固定腓骨，这样可有效恢复胫骨长度，减少胫骨闭合复位难度。③骨折固定"长跨度，低密度"原则，分散，螺钉个数不需要多且不便集中，减少钢板应力集中，减少对骨骼血供破坏，降低感染的机会。④复位标准:短缩畸形＜0.5cm，成角畸形＜10°旋转畸形＜15°及功能复位标准。⑤合并骨质疏松者进行微创内固定时选择锁定钢板更好，因其固定的稳定性由螺钉和钢板间成角稳定性来维持，固定相对更牢靠。⑥骨折术后功能锻炼建议晚负重，早活动原则，以防内固定锻炼或再次骨折。

总之笔者针对性将应用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折与应用外固定术治疗胫骨远端骨折的疗效进行对比，得出结论MIPPO技术具有保证骨折段的血供、降低骨折术后感染率、复位简易且固定牢靠及术后康复时间明显缩短等优点［6］，值得临床广泛研究与应用。

［1］卢世璧主译.坎贝尔骨科手术学［M］.第九版.济南:山东科学出版社，2001:2017.

［2］陈凯，蔡俊丰，秦玉星，等.MIPPO技术治疗胫骨远端粉碎性骨折20例临床体会［J］.生物骨科材料与临床研究，2013，10(4):57－59.

［3］李保良.经皮微创LISS钢板治疗胫骨远端骨折的临床应用［J］.中国实用医刊，2010，37(3):5－6.

［4］康庆林，张春才.接骨板和髓内钉对长骨干血供的损伤中国临床解剖学，2003，21(4):401.

［5］刘成招，吴李勇，何小宇，等经皮钢板内固定技术在胫骨远端骨折中的应用［J］.中国骨伤，2008，21(3):213－214.

［6］夏永法，王喜波，刘武武.经皮锁定接骨板结合四肢洗方熏洗治疗胫骨远端骨折［J］.中国骨伤，2010，23(5):394－39，6.

R683.42

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1009－6019(2014)10－0004－01