（牡丹区高庄镇中心卫生院，山东菏泽274000）

骨水泥型半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折72例

赵弟金

（牡丹区高庄镇中心卫生院，山东菏泽274000）

目的探讨三种不同的手术方法治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法选择股骨粗隆间骨折72例，随机分为三组，骨水泥型半髋关节置换组、动力髋部螺钉组、股骨近端髓内钉组，观察术后早期下床活动时间、功能恢复程度、并发症等有何不同。结果骨水泥型半髋关节置换组优势明显，与动力髋部螺钉组和股骨近端髓内钉组相比，A组手术后3～5天内可以床下活动，动力髋部螺钉组和股骨近端髓内钉组要以X光片达到临床愈合标准才可以下床。术后两周及术后1个月骨水泥型半髋关节置换组分别与DHS手术、PFN手术组比较μ=10.8284；9.3106。P均＜0.01，有高度显著性差异。动力髋部螺钉不同时段Harris髋关节功能评分P＜0.05，有显著性差异。术后DHS手术组感染l例，坠积性肺炎DHS手术组1例，PFN手术组1例；褥疮骨水泥型半髋关节置换组1例，DHS手术组3例，PFN手术组1例。结论骨水泥型半髋关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折明显优于PFN及DHS两组，值得推广。

老年人；骨；损伤；股骨粗隆间骨折/治疗；骨水泥半髋关节置换/治疗应用

股骨粗隆间骨折老年人多见，随着老龄化的加剧，股骨粗隆间骨折发生率呈逐年上升的趋势。治疗方法多种多样，目前最常用伽马钉(Gamma)、动力髋部螺钉（Dinamic Hip Serew,DHS）及股骨近端髓内钉（Proximal Femoral Nail,PFN）内固定手术治疗[1]。由于这些手术需要长期卧床，并发症多。为减少并发症，尽早恢复功能，提高生活质量,我们对2004年2月—2013年9月的72例高龄股骨粗隆间骨折患者采取不同的手术方式进行治疗，比较不同方法间、不同时间的疗效。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.l一般资料股骨粗隆间骨折患者72例，男40例，女32例；年龄62～92岁，平均71.1岁；其中左侧31例，右侧41例；按Tronzo-Evans分类：I型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例；Ⅳ型及V型31例。合并内科疾病者29例，其中心脑血管疾病13例，糖尿病12例,慢性肺部疾病4例。依手术方式不同，分为骨水泥型半髋关节置换组,DHS手术组,PFN手术组内固定手术治疗的三组。其中骨水泥型半髋关节置换组31例,DHS手术组21例,PFN手术组20例。

1.2 治疗方法骨水泥型半髋动力髋部螺钉，股骨近端髓内钉关节置换方法同文献[1-2]。动力髋部螺钉和股骨近端髓内钉治疗股骨粗隆间部骨折手术方法同文献[3]。

术中或术后视不同情况给不同量的输血。患者无需外固定及其它制动，静脉应用抗生素预防感染并调节水、电解质平衡。术后,第2 d于床上行踝关节主动屈伸练习，股四头肌与臀大肌、臀中肌等长收缩练习，2～3 d后待疼痛症状消失后行CPM被动功能练习，术后第3～5 d即可下床，扶双拐行走,7天后主动抬腿，6周后可完全负重行走。

1.3 统计学处理所获数据采用方差分析和t检验。

2 结果

依手术方式不同，分为骨水泥型半髋关节置换组,动力髋部螺钉组,股骨近端髓内钉组内固定手术治疗的三组。

2.1 骨折手术后下床活动时间骨水泥型半髋关节置换组3～5 d可下床活动，动力髋部螺钉、股骨近端髓内钉组则根据以X光片达到临床愈合标准才可以下床（术后2周、1个月、3个月）的X线片评定，以及有否髋内翻，患髋负重情况等多种情况进行评定，骨水泥型半髋关节置换组明显优于动力髋部螺钉、股骨近端髓内钉组。

2.2 术后功能恢复程度Harris髋关节功能评分：骨水泥型半髋关节置换组，动力髋部螺钉组，股骨近端髓内钉组三组的术后功能恢复的量化指标（见表1）。

表1 三组的术后Harris髋关节功能评分（±s）

表1 三组的术后Harris髋关节功能评分（±s）

术后两周及术后1个月骨水泥型半髋关节置换组分别与DHS手术组、PFN手术组比较，u=10.8284；9.3106。P均＜0.01，有高度显著性差异。动力髋部螺钉不同时段Harris髋关节功能评分P＜0.05，有显著性差异。

组别n 2周1个月6个月2年骨水泥型半动力髋部螺钉股骨近端髓内钉31 21 20 88.4±3.2 69.9±2.8 70.6±3.3 89.5±3.5 79.5±3.1 80.6±3.3 90.1±3.8 85±3.6 89.3±3.5 90.1±3.9 85.2±3.8 89.3±3.7

2.3 术后并发症术前内科疾病，术后病情无加重；术后DHS手术组感染1例，坠积性肺炎DHS手术组1例，PFN手术组1例；褥疮骨水泥型半髋关节置换组1例，DHS手术组3例，PFN手术组1例。

3 讨论

高龄复杂型粗隆间骨折患者恢复髋关节的功能十分重要。目前，股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，有牵引疗法，闭合经距多根斯氏针内固定，钉-板类内固定，Ender钉固定，Gamma钉固定。目前，上述方法均各有优劣。

胡卫国等[4]对不稳定股骨粗隆间骨折的四种内固定方法疗效进行了比较，包括DHS，DCS，PFN及解剖钢板固定，他认为解剖钢板对于不稳定股骨粗隆间骨折是一种行之有效的较好方法，手术操作相对简便，术后髋关节功能恢复较好。

张经纬等[5]统计了5以上多分别接受角钢板、动力髋螺钉、Gamma钉、股骨近端钉内固定手术治疗的共169例股骨粗隆间骨折患者，从手术时间、术中出血量、术中并发症、术中X线暴光次数、术后引流量、骨折临床愈合时间、术后功能恢复程度、术后并发症等方面比较，发现对ΙA型无移位和ΙB型部分移位的骨折，应用四种内固定皆可，对Ⅱ、Ⅲ型骨折，适用Gamma钉和PFN；对Ⅱ、Ⅲ型中骨折线未累及小粗隆水平的股骨外侧皮质者，亦可应用DHS结合大粗隆张力带或大粗隆外侧支撑钢板内固定，对大粗隆处呈冠状面骨折者，不可用角钢板和DHS，宜选用Gamma钉或PFN;对逆粗隆间型骨折，可应用角钢板、Gamma钉或PFN。

李宏宇等[6]通过利用实验兔子制作骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔的动物模型，结果发现关节软骨、软骨下骨和关节滑膜组织损害随时间呈进行性加重，造模16周关节软骨破坏，骨组织结构损害，滑膜组织增生、肿胀。因此，他认为骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔后可导致股骨远端血循环障碍，骨内压升高，最终造成股骨远端骨、软骨和滑膜组织发生了退变或坏死。在对患者的术后2年随访中并没有出现股骨远端骨坏死的情况发生，笔者认为，在患者中两年以上的时间不出现上述情况。对绝大多数高龄粗隆间骨折患者已经足够了。况且，长期随访正在进行中，数据有待进一步完善。

就骨水泥型半髋关节置换而言，有作者[1-2]认为双动人工骨头置换治疗高龄粗隆间骨折较为有效的方法；手术适应症选择及假体选择和手术操作是成功的关键。将分离的大粗隆骨片予以复位或用钢丝固定，如小粗隆粉碎严重无法固定，则内侧缺损的股骨矩用骨水泥填塞。未发现假体松动、下沉及感染。髋关节功能Harris评分优良率为93.5%。因此认为骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折较为理想的方法。此外，李铭[7]采用骨水泥型长柄人工股骨头假体治疗高龄高龄不稳定型股骨粗隆间骨折也取得了良好的疗效。

DHS是目前治疗粗隆间骨折应用较广泛的手术方法。笔者认为DHS的最佳适应证是AO分型中的A1型骨折、A2.1和A2.2型骨折，最好结合拉力螺钉应用。另外，DHS手术股骨颈内最佳位置置于股骨头压力侧骨小梁区，如果高于股骨头上方1/4，则可能因螺钉拉出而失败，特别在严重粉碎骨折或骨质疏松的患者。

PFN固定是目前治疗粗隆周围骨折较常用的另一种方法，特别是粉碎、不稳定型骨折应首选。优点是可恢复股骨颈干角；有效防止旋转；骨折闭合复位，对骨折端干扰较低；内固定物承受的弯曲应力较钢板低，内固定物断裂发生率低。对于骨质疏松严重者，除Al型外，尽量选用PFN内固定，以减少螺钉切割股骨头颈现象及内固定失败等。由于PFN为髓内固定，应力的轴心内移，抗疲劳能力增大，对骨折稳定要求低，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的要求。

[1]张健,安洪,周爱国,等.保留股骨距的骨水泥型双动半髋人工关节置换治疗高龄粗隆间骨折[J].激光杂志,2006,27(3)：94-95.

[2]戴斌,许建安,吕锦瑜.骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(5):428-430.

[3]王斌峰.DHS和PFN两种手术方式治疗股骨粗隆间骨折的临床研究[D].延吉：延边大学,25008.

[4]胡卫国,罗永湘,方煌,等.不稳定股骨粗隆间骨折不同内固定方法疗效比较[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(7):690-694．

[5]张经纬,蒋喜,张先龙,等.股骨粗隆间骨折不同手术方法[J].中华骨科杂志,2005,25(1):7-11.

[6]李宏宇,安洪,梁斌,等.骨水泥阻塞髓腔后骨内压升高对远侧关节影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志,2007,15(9):694-698.

[7]李铭,欧阳国新,王东学.骨水泥型长柄人工股骨头假体治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].临床骨科杂志,2008,11(3):284.

[8]王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等.骨折治疗的AO原则[M].北京华夏出版社,2003:442.

[9]柳百炼,普洪,熊鹰,等.重建钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析[J].中国骨与关节损伤,2006,21(1)：65-66.

72 Cases of In tertrochan teric Fractu re in the Old Treated by Bone Cem en t Half H ip Rep lacem en t

Zhao Dijin
(The Healthy Center ofGaozhuang County,Heze 274000，Shandong)

Ob jectiveTo compare three different surgicalmethods of curative effect for the treatment of intertro⁃chan t eric fracture.M ethods72 cases of femoral intertrochanteric fracture were random ly divided into three groups,the bone cement type half hip replacement group,dynamic hip screw group,and proximal femoral intramedullary nailing group.Observed the diffierences of the early postoperative ambulation time,degree of functional recovery and complica⁃tions.Resu ltsThe bone cement type half hip replacement group of obvious advantages.Compared w ith dynamic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group,the patientsof group A can do ambulation in 3 to 5 daysafter the surgery,dynam ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group to X-rays reach the standard of clinical healing can getoutof bed.After 2 weeksand 1month after bone cement type half hip replacementgroup respectively w ith dynam ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group compareμ=10.8284;9.3106.P＜0.01，there are high⁃ly significantdifference.Different time intervalsof the dynam ic hip screw Harriship function score(P＜0.05).Thereare sig⁃nificant differences.Postoperative dynam ic hip screw group l cases of infection,hypostatic pneumonia group dynam ic hip screw in 1 case,proximal femoral intramedullary nailing group 1 case;Bedsore bone cement type half hip replacement group in 1 case,group dynamic hip screw(3 cases),proximal femoral intramedullary nailing group in 1 case.ConclusionThe bone cement type half hip replacement is obviously better than the treatmentof senile intertrochanteric fracture dynam⁃ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing in the two groups,isworth promoting.

The old;Bone;Damage;Intertrochanteric fracture/therapy;Bone cementhalf hip replacement/therapeu⁃tic use

R683.42

A

1008-4118（2014）02-0041-03

2014-04-15

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.17