孙 慧

（丹东市宽甸县中心医院药剂科，辽宁 丹东 118200）

某院Ⅰ类切口围手术期使用抗菌药物的分析

孙 慧

（丹东市宽甸县中心医院药剂科，辽宁 丹东 118200）

目的了解我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用现状，加强围手术期抗菌药物使用的监督管理，促进临床合理使用抗菌药物。方法抽取我院2013年Ⅰ类切口手术病历，包括乳腺区段/肿物切除术、甲状腺肿物/次全切除术、无张力疝修补术等256例，分析抗菌药物的应用情况。结果围手术期抗菌药预防应用率为77.34%，给药品种合理的比例为63.2%，单一用药和应用二联抗菌药物的为98.1%、1.9%，无三联用药。结论我院住院患者围手术期抗菌药物的使用不合理，临床医师应严格掌握用药指征，合理使用抗菌药物。

Ⅰ类切口；抗菌药；合理用药

为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，保证患者用药安全，延缓细菌耐药性的产生，减少药物不良反应，以促进我院Ⅰ类切口围手术期抗菌药物的合理使用，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，本文对我院2013年Ⅰ类切口手术256例进行分析，为临床医师合理用药以及临床药师开展药学服务提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源：随机抽取我院2013年1月至12月Ⅰ类切口手术256例，涉及科室有骨外科、普外科、妇科、泌尿胸外科等。其中甲状腺疾病手术72例（28.13%）、切开复位内固定术35例（13.68%）、腹股沟疝修补术82例（32.03%）、乳腺疾病手术66例（25.78%）。

1.2 方法：查阅256例Ⅰ类切口手术病例。在Ⅰ类切口手术抗菌药物应用检查表上填写患者的基本信息，包括患者的一般信息及其主要诊断、住院号、是否使用抗菌药物、Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物有无指征、用法、用量是否正确，术前0.5～2 h内是否使用抗菌药物，联合用药情况、药品名称、使用疗程。以卫生部2009年38号文件《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《抗菌药物临床应用指导原则》及《医院感染诊断标准》、《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》[1]等文件为依据制定具体评价指标与合理性评价标准，判断抗菌药物预防使用合理与否。

2 结 果

2.1 一般情况：256例患者中，男性147例，女性109例，年龄2～80岁。平均住院时间为9.5 d。

2.2 抗菌药物选择：256例Ⅰ类切口手术中，围手术期应用抗菌药198例，使用率为77.34%，其中药物品种选择合理162例，占总例数的63.2%。排名前2位的抗菌药分别为五水头孢唑林102例（39.8）、头孢替唑钠54例（21.1%），见表1。

2.3 给药时机和疗程：围手术期内58例（22.6%）未选择使用抗菌药，术前0.5～2 h应用42例（16.4%），术后用药3～5d，69例（26.9%），术后用药5～7d，74例，占（28.9%）；术后用药＞7 d，13例，占（5.1%）。

2.4 给药剂量、溶媒和联合用药：256例中有1例给药剂量不合理，头孢呋辛钠单剂量3.0 g，使用剂量过大，使用量为1.5 g即可，头孢呋辛钠使用说明书的用法用量中指出“一般或中度感染1次0.75 g，3次/天，肌内或静脉注射，重症感染：剂量加倍，一次1.5 g，3次/天，静脉滴注20～30 min，婴儿和儿童按体质量30～100 mg/kg，分3～4次给药”。1例使用溶媒不合理，病例中克林霉素使用方法为0.9 g+100 mL NS静点预防感染，克林霉素使用说明书的用法用量中指出“静脉滴注本品0.6 g用100～200 mL生理盐水或5%葡萄糖液稀释成≤6 mg/mL浓度的药液，每100 mL滴注时间不少于30 min”。

表1 抗菌药物种类及比例

5例（1.9%）联合用药的病例，主要为头孢菌素类+克林霉素类或喹诺酮类+硝基咪唑类，均为不合理应用。

3 讨 论

3.1 预防用药选择不合理及用药指征不明显。《抗菌药物临床应用指导原则》中规定：一般的Ⅰ类切口手术大多无需使用抗菌药物，仅在手术时间长、手术创面大、使用人工材料植入、涉及重要器官、患者有感染高危因素时才考虑使用。本组资料256例Ⅰ类切口手术的患者中198例使用了抗菌药物，抗菌药物使用率77.34%。医师对于手术预防性应用抗菌药物的目的不够明确，将应用抗菌药物作为增加手术的保险系数。也有的是医师为避免医疗纠纷，在指征不明显的情况下使用抗菌药物。

选择抗菌药物时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和患者有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱，效果肯定，（杀菌剂而非抑菌剂）、安全及价格相对低廉的抗菌药物。头孢菌素是最符合上述条件的。适用于治疗敏感菌所致的支气管炎及肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血病、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染。也可作为外科手术前的预防用药。主要用于普外科、妇科。但要避免无指征用药。

头孢替唑钠的作用机制为抑制细菌细胞壁的合成而发挥其抗菌活性。对革兰阳性菌，尤其是球菌，包括产青霉素酶和不产生青霉素酶的金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎球菌、B组溶血性链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌，以及白喉杆菌、炭疽杆菌皆比较敏感。对某些革兰阴性菌呈中度敏感，如大肠杆菌、克雷白菌属、沙门菌属、志贺菌属、奇异变形杆菌等。头孢替唑钠是我院二线抗菌药物，几乎涉及每个手术科室，Ⅰ类切口手术可首选一线药物头孢唑啉、头孢拉定。

美洛西林钠为半合成青霉素类抗生素，对铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎杆菌、变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌属、不动杆菌属以及对青霉素敏感的革兰阳性球菌均有抑菌作用，对革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌的抗菌活性与羧苄西林相似，原则上不作为Ⅰ类切口手术首选药物，对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9 g静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2 g静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

由于氟喹诺酮类药物的高耐药率及不良反应，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

3.2 联合用药：256例病历中，其中单用占所有病例的98.1%，二联用药占所有病例的1.9%，无三联用药。两联用药中有3例头孢菌素类与克林霉素的联用，属于不合理应用。2例的喹诺酮类与硝基咪唑类联用，无适应证联用，更容易造成细菌耐药，产生药物不良反应，且造成不必要的浪费，容易增加细菌的耐药性，还可能造成二重感染。二者联用可以扩大抗菌谱并增强疗效，但是喹诺酮类药物的经验性治疗可应于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，因其在皮肤组织的浓度不高和耐药菌株的不断增加，不宜用作手术预防性应用抗菌药物，故应慎重联合使用喹诺酮类抗菌药物。

3.3 抗菌药物预防使用的时机：256例病历中，只有42份在0.5～2 h内给予抗菌药物的预防性使用，但因属于病房内用药，涉及手术室接台时间等外在因素影响，尚不能完全在规定时限内用药，建议在手术室内用药。在麻醉记录中标明用药时间。严格把握预防用药时机，应于切开皮肤（黏膜）前30 min或麻醉诱导时开始给药，溶媒体积不超过100 mL，一般应30 min给药完毕[2]。而我院个别医师应用时间过长。＞2 h给药的为214例，占所有预防性用药的83.6%，过早给药造成术中切口部位的药物浓度达不到预防感染的目的。术前未使用的为58例，占22.6%，术后使用的为198例，占77.34%，术后给药由于错过了细菌发生污染或定植的时间，是达不到预期的抗菌效果的，故也属于不合理应用。

3.4 术后用药持续时间不合理：围手术期合理地使用抗菌药物是预防和降低手术后切口感染行之有效的方法之一，对于清洁手术而言，严格的无菌操作和术者手术技巧尤为重要[3]。Ⅰ类清洁手术，术后多日给药并不能进一步降低手术感染率[4]，术后预防用药一般应短程使用，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物，可再用1次或数次到 24 h，特殊情况可以延长到48 h。术后长时间预防用药不仅造成卫生资源的极大浪费，增加患者负担，还是导致细菌耐药的一个重要原因。抗菌药物总的预防用药时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间＜24 h。个别情况可延长至48 h。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24 h，必要时可延长至48 h[5]。

4 结 论

卫生部要求Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的比例不超过30%。目前我院Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物使用率为77.34%，围手术期用药仍存在无指征用药、抗菌药物品种选择不适、用药时机不当和用药时间长等问题，抗菌药物应用不合理不仅不能达到防治效果，反而会增加细菌的耐药性，增加院内的感染，影响治疗，造成药物和经济上的浪费。在今后的工作中要经常给予医务人员《Ⅰ类切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则》相关知识的培训，加强对抗菌药物的分级管理的目的以及抗菌药物临床应用指导原则的认识和学习。加大宣传力度，让全民意识到滥用抗菌药物的危害性，加强临床应用监管，提高我院抗菌药物合理使用率。保障患者用药安全。

[1] 抗菌药物临床应用指导原则编写专家组.抗菌药物临床应用指导原则[M].北京:北京科学普及出版社,2004:13.

[2] 中华医学会外科学分会中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南[J].中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.

[3] Robert HR.Surgical wound infection:epidemiology,pathogenesis, diagnosis and management[J].BMC Infect Dis,2006,6(1):171.

[4] 林颖,陈树明,李军.我院I、Ⅱ类切口手术预防性抗菌药物使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析,2004,4(2):97-99.

[5] 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.2004-08-19.

R969.3

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1671-8194（2014）36-0137-02