周冬长钟 祎黄阳亮*

（1 惠阳三和医院，广东 惠州 516211；

2 广州医科大学生理教研室，广东 广州 510000；3 中山大学附属第一医院脊柱外科，广东 广州 510080）

Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症的长期随访研究

周冬长1钟 祎2黄阳亮3*

（1 惠阳三和医院，广东 惠州 516211；

2 广州医科大学生理教研室，广东 广州 510000；3 中山大学附属第一医院脊柱外科，广东 广州 510080）

目的评价腰椎后路棘突间Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症的长期临床疗效。方法2007年10月至2011年10月，我科应用Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年龄54.8岁（43～65岁）。均为后路手术。19例单节段，5例2节段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5），1例3节段（L1/2、L4/5、L5/S1）手术，15例同时行减压手术，4例同时行腰椎间盘摘除术。收集术前与术后6个月、术后2年的疼痛视觉评分（VAS评分）、下腰痛JOA评分及Oswestry功能障碍指数（ODI），予以统计学分析。结果术后成功随访2年以上患者20例，随访平均28.6个月（24～44个月），Wallis动态稳定系统固定可靠，无捆绑带松弛、断裂、无后凸畸形。术后6个月、2年的VAS评分及ODI评分均较术前显著降低（P<0.05）；术后6个月及2年的JOA评分较术前显著增加（P<0.05）。结论Wallis动态稳定系统治疗退行性腰椎失稳症有良好的长远期临床疗效，值得推广。

动态稳定；腰椎失稳症；长期随访；手术

下腰痛是世界范围内重要的社会问题及卫生问题，是影响成年人日常生活质量及引起功能障碍的主要原因[1,2]。不正常的负荷传递是腰椎间盘退行性改变后下腰痛发生的根本原因。其最常见的表现是腰椎节段性不稳[1,2]。既往对保守治疗无效的腰椎失稳患者通常采用后路固定融合手术，虽然融合率可达到90%～100%，但相当多患者出现了邻近节段的应力集中，未融合节段的运动范围异常增加，造成退变加速，邻近节段继发性腰椎管狭窄、获得性腰椎失稳等新的问题，一些患者被迫再次手术治疗[3]。可见，建立一个正常的腰椎负荷传递模式对于获得满意的临床结果致关重要[4]。Senegas设计了腰椎后路棘突间非融合性固定装置，即Wallis动态稳定系统。其目的是予以改变运动节段的负荷模式，保证可控制范围内的脊柱运动，并限制异常活动[5]。我科较早临床使用Wallis 动态稳定系统取得了一定的经验，并开展了长期随访研究，为临床治疗退行性腰椎失稳症提供更科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我科于2007年10月至2011年10月期间应用Wallis系统治疗腰椎失稳症患者25例，其中男性5例，女性20例，平均年龄54.8岁（43～65岁）。术前临床表现：均有持续6个月的经保守治疗无效的腰部疼痛，且经相应节段小关节突封闭后腰痛缓解或消退。其中3例既往曾因腰椎间盘突出分别接受髓核摘除术1次。15例合并腰椎管狭窄症，其中4例为腰椎内固定术后相邻节段退变。4例直腿抬高试验阳性，合并相同节段椎间盘突出。

1.2 影像学检查：X线腰椎正侧位片示椎体退行性变，无椎体滑脱及冠状面侧凸畸形，动力位片示腰椎椎体间失稳25例，其中3节段1例，2节段5例，单节段19例。MRI和CTM检查示合并腰椎管狭窄15例，其中3节段1例，2节段3例，单节段11例，合并腰椎间盘突出4例。

1.3 手术方法：2例腰硬麻，5例全醉，18例硬外麻。麻醉后取俯卧位，腰前凸，取后正中入路。以椎管狭窄症为例，术中行单侧椎板开窗减压，可向对侧掀开棘上韧带，掀开时避免破坏。咬除棘间韧带及黄韧带，椎板中央桥式开窗减压，椎间盘如无明显突出可不处理。修整棘突上下缘后打磨椎板，撑开试模后放置合适型号的棘间垫（Spacer）。捆绑带穿过上下棘间韧带时应尽可能靠近上缘或下缘。将锁扣逆时针旋转360°后固定在棘间垫上，将锁扣固定牢靠。对抗锁紧两条捆绑带，再将钛合金圆环压实在距离锁扣1～2 mm的位置。常规放置引流后关闭术口，术后24～48 h引流量<30 mL/24 h时拔除引流管。

其中，椎管扩大术15例，髓核摘除术4例。共置入8号Wallis系统27个，10号5个。其中19例单节段手术，5例2节段（3例L4/5、L5/S1，2例L3/4、L4/5）手术，1例3节段（L1/2、L4/5、L5/S1）手术，15例同时行减压手术，4例同时行腰椎间盘摘除术。术后卧床10 d后戴腰围或胸腰围下床，腰围或胸腰围固定至术后40 d。

图1 典型病例（患者男性，53岁，反复腰痛10年，加重6个月，活动时加剧，伴间歇性跛行。A：术前动力位片成角13度，B：术后26个月复查动力位片成角4度。C：手术前后MRI对比可见椎管明显扩大）

1.4 观察指标：采用疼痛视觉评分法评价疼痛（VAS，0～100分，100分为最痛，0分为无痛），术后VAS评分较术前减少30分及以上视为疼痛缓解。记录下腰痛JOA评分（29分法）包括7个日常活动（14分），3个临床体征（6分），3个主观症状（9分），总分为29分。

记录Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）。该指标由10个项目组成：生活自理、疼痛的强度、步行、性生活、提物、坐位、睡眠、站立、社会生活、旅行，每个项目分值0～5分，5分表示功能障碍最明显，0分表示无任何功能障碍。如果10个项目都做了回答，将选择答案相应得分累加后，计算其占10项最高分合计（50分）的百分比（实际得分×100%），即为Oswestry功能障碍指数。如果只回答了9个项目，则为实际得分×100%/45，余依次类推。0%为正常，越接近100%则功能障碍越严重。

2 结 果

术中出血量平均85 mL（50～200 mL）。手术时间60～190 min，平均95.7 min。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、捆绑索带断裂、术后感染并发症。1例患者术中L4/5右侧侧隐窝狭窄未予以充分减压，术后1个月再次出现间歇性跛行，术后3个月予以翻修，术中见椎间稳定性好。术中见Wallis装置外侧有足够的减压空间，沿右关节突内侧1/2开窗减压术，术后患者间歇性跛行症状消失。4例患者L4/5椎间盘明显突出，椎间高度>50%，神经根及硬膜囊受压，术中摘除髓核，术后随访未见后凸畸形。术后成功随访2年以上患者20例，平均28.6个月（24～44个月），术后患者的症状体征得到了明显改善（表1、图1）。术后Wallis动态稳定系统位置紧靠前方椎板，固定可靠，无断裂、捆绑带松弛、后凸畸形。术后6个月及2年的VAS评分较术前显著降低（P<0.05）；术后6个月及2年的JOA评分较术前显著增加（P<0.05）；术后6个月及2年的ODI评分较术前显著降低（P<0.05）。

表1 术前、术后评分的比较[，n=20]

表1 术前、术后评分的比较[，n=20]

3 讨 论

3.1 腰椎失稳症的特点：退行性腰椎失稳是指在生理负荷作用下，脊柱因椎间盘的退行性病变失去其维持正常活动范围和活动方式的能力，临床上动力位X线片显示相邻椎体之间成角超过11°和（或）位移超过4 mm即可诊断为腰椎失稳。失稳后脊柱节段存在异常活动，并且将负荷转移到椎间小关节，会引起腰部疼痛。体位改变诱发下腰痛或腰痛加重为其典型临床表现，也可并发动态性椎管狭窄，不仅表现为下腰痛，还可伴有下肢根性疼痛。腰椎失稳症的有其独特的病理，可分为3期：功能障碍期，不稳期，运动节段稳定重建期。早期临床症状明显，如床上翻身、起立等体位改变诱发明显的下腰痛，但动力位X线片可无明显征象；中期X线临床症状可加重或减轻，也可有上述典型的不稳表现；后期临床则表现为椎管狭窄症，X线常表现为退行性滑脱、牵拉性骨赘甚至自发性融合[4]。

3.2 腰椎失稳症手术治疗的相关问题：患者出现无法耐受的下腰部疼痛，出现进行性加重的神经压迫症状，且保守治疗无效时时可采取手术治疗。手术在减压的同时进行内固定和植骨融合。然而，人们逐渐认识到节段融合后应力传导会发生改变，引起相邻节段退变病（adjacent segment disease，ASD），从而引起疼痛再发，二次手术等并发症[3]。Park等通过Meta分析发现，腰椎或腰骶融合后发生邻近节段退变的患者中5.2%～18.5%有临床症状[6]。

3.3 Wallis动态稳定系统：为了既限制节段的异常活动，又避免邻近节段退变，动力化固定（dynamic stabilization）应运而生。其目的是改变运动节段的负荷模式的同时，保证可控制范围内的脊柱运动，既可以放置于坚强内固定的邻近节段，防止可能发生的退变加速，也可以单独使用[7-9]。Senegas于80年代设计了最早期的Wallis固定系统。该系统由钛内固定器和两条涤纶索带组成。两侧涤纶索带缠绕相邻棘突，而钛内固定器置于棘突间提供张力稳定。Senegas进行了一项前瞻性非随机对照实验，实验中收集了两组L4/5行二次椎间盘切除术的患者各40例，两组患者的腿痛改善差异无统计学意义，而接受Wallis的一组患者下腰痛改善更加明显。Senegas回顾性生存分析了1987至1995期间第一代Wallis内固定装置置入的142例患者，结果显示了其对相邻节段退变的保护作用以及该系统的长期安全性[10]。Senegas认为Wallis的临床结果至少等同于腰椎融合手术，而且没有融合术的早期缺点[11]。

2001年Senegas制造了第2代固定物，与第1代最大的区别是以聚醚醚酮（PEEK）为原料代替钛合金，从而具有更好的弹性（PEEK的弹性是钛的30倍）。2007年10月至2011年10月，我科应用第2代Wallis治疗腰椎失稳症患者25例，其中20例患者完成了2年随访，术后统计学分析显示患者的腰痛VAS评分及功能障碍性评分较术前显著下降，而功能性评分较前显著增加。未发生硬膜撕裂、棘突骨折、捆绑索带断裂、术后感染、术后神经功能障碍加重等并发症，临床应用效果良好。

3.4 手术适应证：因骶骨没有棘突间隙，故普通Wallis动态稳定系统只适用于L5以上节段病变。Wallis动态稳定系统除感染外，少见其他严重的并发症，且取出简便，容易行二次翻修手术。对术前有明显椎间盘突出及侧隐窝狭窄患者，行髓核摘除及部分扩大开窗减压范围不会影响Wallis置入后的稳定性[12]。

手术适应证为：①融合节段相邻椎间盘退变者；②L5骶化L4/5椎间盘突出行切除术者；③椎间盘突出复发二次手术者；④大块椎间盘突出行椎间盘切除，椎间隙高度显著丢失者，但椎间高度保留>50%；⑤终板Modic1级退变致慢性下腰痛者。手术禁忌证为：①终板Modic2或3级退变；②非特异性腰痛；③腰椎滑脱症[13]。

综上所述，Wallis动态稳定系统挑战了传统的手术治疗模式，在保留手术节段功能的同时，减少了手术创伤并最大限度避免了神经损伤的风险，在严格把握其手术适应证的基础上长期临床应用中取得了良好的疗效。

[1] Simon J,McAuliffe M,Shamin F,et al.Discogenic low back pain[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am,2014,25(2):305-317.

[2] Golob AL,Wipf JE.Low Back Pain[J].Med Clin North Am,2014,98 (3): 405-428.

[3] Kumar MN,Jacquat E,Hall H.Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J].Eur Spine J, 2001,10(4): 309-313.

[4] Kirkaldy-Willis WH,Farfan HF.Instability of the lumbar spine[J]. Clin Orthop Relat Res, 1982,(165): 110-123.

[5] Senegas J.Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments: the Wallis system[J]. Eur Spine J,2002,11(2):164-169.

[6] Park P,Garton HJ,Gala VC,et al.Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature[J].Spine (PhilaPa 1976),2004,29(17):1938-1944.

[7] Minns RJ,Walsh WK.Preliminary design and experimental studies of a novel soft implant for correcting sagittal plane instability in the lumbar spine[J].Spine(Phila Pa 1976),1997,22(16):1819-1825.

[8] Swanson KE,Lindsey DP,Hsu KY,et al.The effects of an interspinous implant on imtervertebral disc pressures[J].Spine(Phila Pa 1976),2003,28(1): 26-32.

[9] Sengupta DK,Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain[J].Neurol India,2005,53(4):466-474.

[10] Guehring T, OmLor GW, Lorenz H, et al.Disc distraction shows evidence of regenerative potential in degenerated intervertebral discs as evaluated by protein expression,magnetic resonance imaging,and messenger ribonucleic acid expression analysis[J]. Spine (Phila Pa 1976),2006,31(15): 1658-1665.

[11] Senegas J,Vital JM,Pointillart V,et al.Long-term actuarial survivorship analysis of an interspinous stabilization system[J].Spine J, 2007,16(8): 1279-1287.

[12] Sandu N,Schaller B,Arasho B,et al.Wallis interspinous implantation to treat degenerative spinal disease: description of the method and case series[J].Expert Rev Neurother,2011,11(6):799-807.

[13] Kabir SM,Gupta SR,Casey AT.Lumbar interspinous spacers: a systematic review of clinical and biomechanical evidence[J].Spine (Phila Pa 1976),2010,35(25): 1499-1506.

Long-term Follow-up Research of Wallis Dynamic Stabilization System in Treatment of Degenerative Lumbar Segmental Instability

ZHOU Dong-chang1, ZHONG Yi2, HUANG Yang-liang3
(1 Sanhe Hospital of Huiyang, Huizhou 516211, China; 2 Department of Physiology, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510000, China; 3 Department of Spine Surgery, The First Aff i liated Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080, China)

ObjectiveTo evaluate long-term clinical outcome of Wallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability.MethodsFrom Oct 2007 to Oct 2011 25 degenerative lumbar segmental instability patients were treated with Wallis dynamic stabilization system. There were 5 Male, 20 Female, age 54.8ys’(43-65ys’). There were 19 cases of single level, 5 cases of double levels(3 cases of L4/5, L5/S1, 2 cases of L3/4, L4/5), 1 case of three-level (L1/2, L4/5, L5/S1). 15 cases of decompression and 4 cases of discectomy were preformed at the same time. Pre-operation, 6 month and 2 year post operation Visual analogue scale(VAS)and Japanses Orthopedic Association(JOA)scores of low back pain and Oswestry disability index(ODI)were collected and analyzed.Results20 patients were successfully follow-up for 2 years, mean 28.6 m(24-44 m). Wallis dynamic stabilization system was reliable. There was no loosening, implant disrupt and kyphosis. Signif i cant differences between pre-operative and 6 month post-operation, pre-operative and last follow-up data of all groups were discovered(P<0.05).ConclusionWallis dynamic stabilization system in treatment of degenerative lumbar segmental instability has long-term favorable clinical outcomes.

Dynamic stabilization; Lumbar segmental instability; Long-term follow-up; Operation

R687.3

B

1671-8194（2014）36-0001-03

惠州市科技计划项目，编号：20110802

*通讯作者：lansedeahi@aliyun.com