谢玉宏

（湖北省襄阳市第一人民医院急诊科，湖北襄阳，441000）

损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤的应用分析

谢玉宏

（湖北省襄阳市第一人民医院急诊科，湖北襄阳，441000）

目的探讨损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤中的临床应用。方法回顾性分析2009年1月—2012年12月4年来本院就诊的合并腹部创伤的老年患者60例，所有患者根据预后分为死亡组（n＝10）和存活组（n＝50），入选患者按ISS评分分为3组：A组（n＝25）16～24分、B组（n＝23）25～34分、C组（n＝12）＞35分，观察死亡和存活患者的颅脑损伤例数、ISS平均值和并发症例数，ISS评分与损伤部位数、手术部位数、确定性手术时间、输血量、住院时间、并发症和死亡率的关系。结果死亡组和存活组患者出现颅脑损伤和并发症例数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；ISS评分平均值分别比较差异也有统计学意义（P＜0.01）。A、B和C 3组ISS评分相比差异有统计学意义（P＜0.01）；3组确定性手术时间、输血量、住院时间随着ISS评分增加而明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）；3组出现并发症和死亡例数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论ISS评分能对临床合并腹部损伤的多发伤患者的病情进行评估，并能指导治疗和评估预后，损伤控制性手术能明显降低老年创伤患者的术后并发症率和死亡率，改善患者预后。

腹部创伤；严重多发伤；损伤控制

近年来随着中国交通运输和建筑业的快速发展，车祸和安全事故导致的严重创伤事件逐年提升，创伤导致的死亡成为中国青壮年死亡的首位因素，在所有死亡中也高居第5位［1］。合并腹部创伤的患者较易发生感染性或者失血性休克，病死率较高，临床处理多发伤患者常常需要多个科室的共同努力，但其治疗效果尚不能令人满意［2］。因此，如何提高合并腹部创伤的严重多发伤患者的治疗水平是广大临床医生的共同心声［3］。外科损伤控制理论是运用手术治疗尽快纠正机体严重紊乱的内环境，外科手术并不是治疗的终结，只是治疗的一个部分，待患者病情稳定后再行最终的确定性手术［4-5］。严重创伤后出现致死三联征-低温、酸中毒和凝血功能障碍概率上升，而一旦出现，死亡率高达90%。损伤控制性外科理论的实施能减少致死三联征的发生率，迅速纠正机体紊乱的内环境，能显著提高创伤患者的预后［5-6］。本研究探讨损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤老年患者中的应用。

1 资料与方法

回顾性分析2009年1月—2012年12月4年来本院就诊的合并腹部创伤的老年患者60例，男女分别为44例和16例，年龄60～76岁，平均66.3岁，其中39例车祸，11例高处堕落伤，5例重物砸伤，刀刺伤和机器外伤分别3例和2例。损伤入选标准为：由单一因素造成合并有腹部≥2个部位损伤，损伤严重程度评分（ISS）＞16分。所有患者受伤后即转入本院治疗，无腹部基础疾病。患者手术采取腹腔填塞控制出血、控制腹腔污染、暂时关闭腹腔的策略，术后进入ICU进行复苏，等待情况稳定后行确定性手术，恢复肠道的连续性并建立肠内营养通道。所有患者根据预后分为死亡组（n＝10）和存活组（n＝50），入选患者按ISS评分［7］分为3组：A组（n＝25）16～24分；B组（n＝23）25～34分；C组（n＝12）＞35分。

2 结果

2.1 死亡和存活患者情况比较

死亡组和存活组患者颅脑损伤例数分别为7例和14例，2组比较差异有统计学意义（P＝0.011）；ISS评分平均值分别为47.35±10.89和25.86±7.91，2组比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）；并发症例数分别为6例和13例，2组比较差异有统计学意义（P＝0.035）。见表1。

表1 死亡和存活患者情况比较

2.2 A、B、C组患者ISS评分和损伤部位数比较

A、B和C 3组ISS评分分别为19.97±2.35、30.32±3.18和48.83±11.12，差异有统计学意义（F＝90.28，P＜0.01）；3组损伤部位数分别为1.86±0.76、1.91±0.79和2.15±0.72，随着ISS评分增加，损伤部位数也有一定增加，但无统计学意义（F＝0.5，P＝0.61）。见表2。

表2 A、B、C组患者ISS评分和损伤部位数比较

2.3 A、B、C组患者手术部位数、确定性手术时间、输血量和住院时间比较

A、B和C 3组患者手术部位数比较差异无统计学意义（F＝0.2，P＝0.82）；3组确定性手术时间分别为（8.55±3.29）d、（14.97±3.91）d和（21.32±4.94）d，差异有显著统计学意义（F＝37.48，P＜0.01）；3组输血量分别为（185.73±256.87）、（523.35±330.27）和（863.51±498.32）mL，呈逐渐增加，差异有显著统计学意义（F＝6.12，P＜0.01）；3组患者住院时间分别为（20.32±7.03）d、（34.56±16.21）d和（48.28±11.31）d，为逐渐增加，差异有统计学意义（F＝18.53，P＜0.01）。见表3。

表3 A、B、C组患者手术部位数、确定性手术时间、输血量和住院时间比较

2.4 A、B、C组患者发生并发症和死亡例数比较

A、B和C 3组出现并发症例数分别为2例、9例和8例，差异有显著统计学意义（P＝0.001）；3组患者因出现严重并发症死亡例数分别为1例、2例和5例，差异有统计学意义（χ2＝10.65，P＝0.005）。见表4。

表4 A、B、C 组患者发生并发症和死亡的例数的比较

3 讨论

目前各种原因导致的严重创伤已是引起患者伤残和死亡的重要因素，ISS评分对创伤患者体表、头部或颈部、面部、胸部、腹部或盆腔脏器、四肢或骨盆6个身体区域进行评分，对患者病情评估、治疗和预后具有指导性意义［7-8］。一般认为，ISS评分＜16分为轻中度损伤，经积极治疗后预后较好，不会出现死亡；ISS评分＞16分，通常有≥2处损伤，损伤严重时有合并有颅脑损伤、腹腔脏器出血、气胸等，如抢救不及时，则可导致患者死亡［9-10］。损伤控制外科理论已用于腹部多发性伤患者的抢救，其首要原则是简化手术，充分腹腔止血，对腹腔污染区域进行足够的冲洗引流，以减少腹腔出血和腹腔污染造成患者机体内环境紊乱。老年患者因腹部体征相对不明显，且机体代偿能力差，当发现机体内环境严重紊乱再行处理为时已晚，因此简化老年创伤患者的早期手术更能改善患者预后。手术后应维持患者呼吸和循环稳定，同时全面检查以防漏诊［10］，待患者生命体征平稳、内环境稳定后再考虑行确定性手术。目前腹部重要大血管损伤、肝脏脏损伤、胆道创伤、肠道损伤和胰腺损伤的控制性手术已经在腹部严重创伤中得到应用［11-12］。

本研究探讨损伤控制性外科理论在合并腹部创伤的严重多发伤老年患者中应用的临床意义，结果发现：死亡组和存活组颅脑损伤和出现并发症例数比较有差异有统计学意义（P＜0.05）；ISS评分平均值分别比较差异也有显著统计学意义（P＜0.01）。A、B和C 3组ISS评分分别为19.97±2.35、30.32±3.18和48.83±11.12，差异有统计学意义（P＜0.01）；3组损伤部位数和手术部位数随着ISS评分增加而增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）；3组确定性手术时间、输血量、住院时间随着ISS评分增加而明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01）；3组出现并发症的例数比较差异有统计学意义（P＜0.01）；3组患者因出现严重并发症导致死亡的例数比较差异也有统计学意义（P＝0.005）。

［1］ 郭庆源.腹部创伤急救165例临床分析［J］.中国老年学杂志，2012，32（22）：5063.

［2］Zielinski M D，Smoot D L，Stubbs J R，et al.The development and feasibility of a remote damage control resuscitation prehospital plasma transfusion protocol for warfarin reversal for patients with traumatic brain injury［J］.Transfusion（Paris），2013，53 Suppl 1：59S.

［3］ 曹学照，刘芳，马虹.手术创伤对成年鼠和老年鼠海马区炎性因子表达的影响［J］.中国老年学杂志，2013，33（9）：2097.

［4］Moriwaki Y，Toyoda H，Harunari N，et al.Gauze packing as damage control for uncontrollable haemorrhage in severe thoracic trauma［J］.Ann R Coll Surg Engl，2013，95（1）：20.

［5］Pittman K，Kubes P.Damage-associated molecular patterns control neutrophil recruitment［J］.JInnate Immun，2013，5（4）：315.

［6］Caba-Doussoux P，Leon-Baltasar J L，Garcia-Fuentes C，et al.Damage control orthopaedics in severe polytrauma with femur fracture［J］.Injury，2012，43 Suppl 2：S42.

［7］Kafka-Ritsch R，Birkfellner F，Perathoner A，et al.Damage control surgery with abdominal vacuum and delayed bowel reconstruction in patients with perforated diverticulitis HincheyⅢ／Ⅳ［J］.J Gastrointest Surg，2012，16（10）：1915.

［8］Chovanes J，Cannon J W，Nunez T C.The evolution of damage control surgery［J］.Surg Clin North Am，2012，92（4）：859.

［9］ 白彝华，杨敏，蒋红樱，等.创伤后急性肾衰竭62例临床多因素分析［J］.中国老年学杂志，2013，33（8）：1946.

［10］Cohen M J.Towards hemostatic resuscitation：the changing understanding of acute traumatic biology，massive bleeding，and damage-control resuscitation［J］.Surg Clin North Am，2012，92（4）：877.

［11］Gladyshev V N.On the cause of aging and control of lifespan：heterogeneity leads to inevitable damage accumulation，causing aging；control of damage composition and rate of accumulation define lifespan［J］.Bioessays，2012，34（11）：925.

［12］Georgoff P，Perales P，Laguna B，et al.Colonic injuries and the damage control abdomen：does management strategy matter［J］.JSurg Res，2013，181（2）：293.

Application of damage control surgery in treatment of patients with abdominal trauma and severe multiple injuries

XIE Yuhong
（Department of Emergency，Xiangyang First People′s Hospital，Xiangyang，Hubei，441000）

ABSTRACT：ObjectiveTo explore role of damage control surgery in the treatment of patients with abdominal trauma and severe multiple injuries.Methods60 elderly patients with abdominal trauma were collected and divided into death group（n＝10）and survival group（n＝50）according to the prognosis.According to the ISSscore，patients were divided into group A（n＝25，16 to 24 points），group B（n＝23，25 to 34 points）and group C（n＝12，＞35 points）.Death and survival cases in patients with craniocerebral injury，mean ISS value and complications，ISS score and the number of injury，surgical site number，deterministic operation time，blood transfusion amount，length of hospital stay，the relationship between complications and mortality were observed in both groups.ResultsThere were significant differences of craniocerebral injury and complications in death and survival group（P＜0.05）.There were significant differences of ISS score in group A，group B and group C（P＜0.01）.Operation time，blood transfusion amount，length of hospital stay increased with the increasing of ISS score（P＜0.01）.There were significant differences of complications and death cases in group A，group Band group C（P＜0.05）.ConclusionISSscore can guide therapy and evaluate prognosis，and damage control surgery can significantly reduce the postoperative incidence rate of complications and mortality in elderly patients with trauma.
KEY WORDS：abdominal trauma；severe multiple injury；damage control

R 641

A

1672-2353（2014）05-045-03

10.7619／jcmp.201405014

2013-11-20