梁春荣 李春华

（广东省江门市五邑中医院心胸外科，广东 江门529000）

右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损的效果

梁春荣 李春华

（广东省江门市五邑中医院心胸外科，广东 江门529000）

目的 探讨右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损的效果。方法 选择室间隔缺损患者40例按入院顺序随机分为治疗组与对照组各20例，两组均常规建立体外循环，对照组采用心脏停跳手术治疗，治疗组采用右腋下小切口心脏不停跳手术治疗。结果 所有患者都成功完成手术，治疗组患者术后无死亡，均痊愈出院；对照组患者术后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治疗组术后患者低心排综合征及心动过速的发生率明显少于对照组（P＜0.05），两组的死亡、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭与多器官功能衰竭发生率对比无统计学差异（P＞0.05）。结论 右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损能有效减少术后并发症发生，提高术后安全性，值得推广应用。

右腋下小切口；心脏不停跳；室间隔缺损

先天性心脏病是临床上比较常见的疾病，其中室间隔缺损、房间隔缺损最为常见。先天性心脏病患者都必须采用手术治疗[1,2]。目前临床应用最广泛的为传统的低温体外循环心脏停跳下心内直视手术，它采用的是全身中低温、心脏局部深低温、升主动脉钳夹、主动脉根部灌注冷晶体停搏液法，但是术中术后并发症多且严重，病死率高[3,4]。右腋下小切口心脏不停跳手术在减少心肌损伤，保证有效准确地矫正心内畸形，简化操作步骤，降低合并症等方面有其独特的优点。本文具体探讨了我院采用右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2008年6月至2012年6月我院收治的室间隔缺损患者40例，按照入院先后顺序随机分为治疗组和对照组，各20例。全组病例均为病史典型、体征符合并经超声心动图、心电图和胸部正侧位X线等明确诊断的先心病室间隔缺损患者，均无手术禁忌证。治疗组20例中男8例，女12例；年龄最小3岁，最大16岁，平均年龄（5.9±1.2）岁；室间隔缺损直径平均（1.2±0.5）cm。对照组20例中男10例，女10例；年龄最小3岁，最大15岁，平均年龄（6.0±1.9）岁；室间隔缺损直径平均（1.1±0.6）cm。两组上述资料对比无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

常规建立体外循环，对照组采用停跳手术治疗，中度低温，鼻咽温度维持在28～30 ℃，阻断上下腔静脉和主动脉，右肺动脉根部置左心引流。升主动脉根部灌注冷晶体心脏停博液，在心包腔内放置冰屑维持局部低温，主动脉阻断25～50 min。

治疗组采用右腋下小切口心脏不停跳手术治疗，常规建立体外循环，不阻升主动脉，不用心脏停博液。预置升主动脉根部冷停跳灌注针备用。窦性心律心脏不停跳，心率40～80次/分，鼻咽温度维持在（33±1） ℃。室缺患者视情况右上肺静脉置左心引流。右心吸引管置于冠状静脉窦或主肺动脉，以保持术野无积血。手术过程中心脏切口处于最高位，保持头低位，避免过度牵拉主动脉瓣环。全组在修补、缝闭缺损最后1～2针，停左心吸引膨肺，依次排出左室左房内残余气体。术中注意调整右心引流速度以减少血细胞破坏。

1.3 观察指标

观察两组的手术效果与并发症发生情况，主要包括低心排综合征、心动过速、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、多器官功能衰竭乃至死亡等。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，结果中的手术效果与并发症发生情况对比采用卡方分析，以P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

所有患者都成功完成手术，治疗组患者术后无死亡，均痊愈出院；对照组患者术后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治疗组术后患者低心排综合征及心动过速的发生率明显少于对照组（P＜0.05），两组的死亡、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭与多器官功能衰竭发生率对比无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术效果与并发症发生情况对比（n）

3 讨 论

随心脏外科开展，心肌保护在不断的变迁和发展。由于心肌不可避免缺血、缺氧和再灌注损伤，以及低温所致全身生理紊乱，故心肌保护效果欠佳。当前应用的主要方法为心肺转流过程中不降温，维持中心温度在35～37 ℃以充氧温血心停跳液持续灌注维持心脏停跳。尽管常温心脏停跳直视手术具有很多优点，但仍不能避免心脏停跳及复跳过程中再灌注损伤及复跳所造成的电击所致的心肌损害。

低温心脏不停跳心内直视手术即仅阻断上下腔静脉，维持鼻咽温度在（33±1） ℃，整个心内手术期间，不阻断主动脉。心肌可得到持续的氧合血液和营养物质供应，避免了心肌的无氧代谢，减轻了代谢性酸中毒，其的高能磷酸盐贮备得到保护[5,6]。据报道，浅低温不停跳法在室间隔缺损和房间隔缺损畸形矫正的应用中，心肌ATP含量测定显示手术结束时ATP含量接近正常水平，表明术中心肌处于有氧代谢状态，能量消耗与能量储存动态平衡，与常规方法有显著的差别。接近生理状态的有氧代谢和酸碱平衡能有效的维持心肌组织内环境和细胞膜稳定性，且温血携带和运输氧能缓冲pH值，提供适当的渗透压和代谢底物的功能最佳状态[7]。

而右腋下小切口心脏不停跳是20世纪90年代初迅速发展，并不断完善起来的一种全新的手术方式。由于冠状血管持续灌流，避免了传统低温、停跳心内直视手术所带来的高钾、低温、缺氧、停搏、除颤以及再灌注损伤所带来的不利影响，有效地维持了心肌组织的内环境稳定，保持了较接近生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和水电平衡[8]。尽管心脏不停跳的耗氧大于心脏停搏状态，但研究表明，心脏空跳时需氧量减少50%～70%，而心肌组织供血量较平时高43%，但仍能满足心肌接近生理状态的有氧代谢。与常温体外循环相比又降低了组织的氧耗，有利于保护非生理灌注状态下的重要器官组织[9]。右腋下小切口心脏不停跳手术能减少手术当中心肌的损伤，是最有效的心肌保护，有利于患者恢复；同时切口小，达到美容目的。有学者进行的研究表明，不停跳组和停跳组相比，不停跳组CPB时间短，术后LDH、AST活性较低，而SOD（超氧化物歧化酶）高于停跳组，术中取心肌进行显微观察表明线粒体肿胀较轻；不停跳可减少低温造成的不良影响，可以避免心脏复苏时心脏按摩及电除颤引起的机械性损伤，节省心脏停搏和复苏的转流时间，缩短体外循环和手术时间，更有利于心肌保护[2]。本文所有患者都成功完成手术，治疗组患者术后无死亡，均痊愈出院；对照组患者术后有1例患者死亡，余均痊愈出院。治疗组术后患者低心排综合征及心动过速的发生率明显少于对照组（P＜0.05），两组的死亡、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭与多器官功能衰竭发生率对比无统计学差异（P＞0.05）。

总之，右腋下小切口心脏不停跳手术治疗室间隔缺损能有效减少术后并发症发生，提高术后安全性，值得推广应用。

[1] 张茂合.心肌顿抑[J].小国胸心血管外科临床杂志,2008,1(2):56-58.

[2] 陈林,肖颖彬,王雪锋,等.先心病心脏不停跳下心内直视手术(附555例报告)[J].心肺血管杂志,2011,20(1):16-17.

[3] 林辉,何巍,彭青云,等.心脏不停跳心内直视手术的研究[J].中国胸心血管外科杂志,2011,17(3):130-131.

[4] 肖礼祖.体外循环心肌保护的研究近况[J].心血管病进展,2012,10(3):178-180.

[5] Stephensen SS,Sigffsson G,Eiriksson H,et al.Congenital heart defects in Iceland 2000-2009[J].Laeknabladid,2012,88(4):281-287.

[6] 金英华,麻静.先天性心脏病缺陷监测及干预对策[J].中国妇幼保健,2007,22(10):4120-4121.

[7] 甄文俊,吴良洪,马玉健,等.常温心脏手术的体外循环技术和心肌保护方法[J].中华外科杂志,2008,31(6):358-359.

[8] 陈士萍.心肌缺血再灌注损伤的研究指标进展[J].医学综述,2007,13(17):1343-1345.

[9] 韦世锋,郑陈光,付乾昌,等.常温心脏不停跳心内直视手术300例[J].中围胸心外科临床杂志,2007,4(3):159-160.

The Effect of Right Axillary Incision Beating Heart Surgical Treatment of Congenital Heart Disease

LIANG Chun-rong, LI Chun-hua
(Department of Cardiothoracic Surgery, Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital, Jiangmen 529000, China)

Objective To explore the right axillary incision beating heart surgical treatment of congenital heart disease. Methods 40 cases of congenital heart disease in adult patients(atrial septal defect and ventricular septal defect), depending on the treatment is divided into treatment group and control group 20 cases, the conventional establishment of cardiopulmonary bypass, control group arrest surgical treatment, the treatment group right axillary incision beating heart surgery. Results All patients completed the surgery, observation, treatment group, low cardiac output syndrome, the incidence of tachycardia was significantly less than the control group(P ＜0.05)the groups death, respiratory failure, renal failure and multiple organ failure incidence of contrast was no significant difference(P＞0.05). Conclusion Right axillary incision beating heart of congenital heart surgical treatment can effectively reduce mortality and improve postoperative safety and reduce complications, should be widely applied.

Right axillary incision; Beating heart; Congenital heart disease

R541

：B

：1671-8194（2014）06-0015-02