邓富丽

（四川省内江市第一人民医院肾内科，四川 内江641000）

慢性肾功能衰竭患者治疗中高通量血液透析的临床效果研究

邓富丽

（四川省内江市第一人民医院肾内科，四川 内江641000）

目的 探讨慢性肾功能衰竭患者治疗中高通量血液透析的临床效果。方法 对我院长期接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者82例，随机分为两组各41例，研究组采用高通量血液透析治疗，常规组采用低通量血液透析治疗，两组均治疗6个月，观察两组血肌酐、血尿素氮、血红蛋白等指标，治疗期间不良反应及治疗后患者临床症状。结果 研究组治疗后与治疗前对比，各项指标均优于治疗前，P＜0.05；且Scr、BUN、β2-MG、iPTH均较常规治疗治疗后优越，P＜0.05；研究组治疗后除精神异常外其他各项症状发生率均优于常规组，P＜0.05；不良反应发生率明显低于常规组，P＜0.05。结论 高通量血液透析治疗后临床症状明显好转，且可有效清除中、大分子量物资，减低炎性反应等，优于低通量血液透析，值得推广。

慢性肾功能衰竭；高通量；血液透析；临床效果

慢性肾功能衰竭是肾小球肾炎、肾病综合征等肾病终末期临床综合征，以肾功能不可逆减退为主要表现，对患者生活质量影响严重。治疗以肾移植和透析为主。透析治疗为替代疗法，常规血液透析虽可清除患者体内较小分子毒性物质和水，缓解患者临床症状、维持患者生命，但无法缓解或治疗中、大分子有害物质对机体的继续损害，导致慢性肾功能衰竭患者心脑血管病变并发症逐渐增多，甚至导致死亡[1]。高通量透析的出现，为慢性肾功能衰竭患者带来新希望，为确定其对慢性肾功能衰竭患者治疗疗效，特对我院收治患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象共82例，2011年1月至2013年5月在我院长期接受血液透析的慢性肾功能衰竭患者，男46例，女36例，年龄最小39岁，最大72岁，透析时间最短9个月，最长4年。其中高血压肾损害7例，慢性肾小球肾炎23例，间质性肾炎6例，慢性肾盂肾炎9例，糖尿病肾病22例，多囊肾8例，尿酸性肾病7例。纳入标准：以维持血液透析疗效欠佳，血磷＞1.78 mmol/L，透析充分饮食控制及短期口服钙剂及铝制剂控制不满意，KT/V＞1.4，所有患者均排除严重感染、促凝血功能障碍、白细胞减少、精神病及言语表达障碍及合并心脑血管病变等。随机分为两组各41例，两组年龄、性别及病变程度、病程等均无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有患者给予饮食控制，口服钙剂或短期铝制剂，钙磷乘积＞55，停用钙剂。有高血压、高血糖等基础病变，给予控制，有贫血及水电解质紊乱患者，给予对症、纠正贫血及电解质治疗。透析机均采用德国Fresenius公司生产4008S型透析机，透析液均采用碳酸氢盐透析液，抗凝方式均以低分子肝素60～80 u/kg。①研究组：给予高通量血液透析。透析器为FX80型，空心纤维聚砜膜，面积1.6 m2，透析液流量以500 mL/min，血流量以220～260 mL/min。方法均以2～3次/周，4 小时/次，透析过程中全层检测血液透析参数。②常规组：给予维持性血液透析。透析器为FX5型，空心聚砜膜，面积1 m2，透析液及方法等同研究组。

1.3 观察指标

两组均治疗6个月，分别于治疗前后测定患者血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血红蛋白（Hb）、总蛋白（TP）、血浆白蛋白（ALB）、血钙（Ca）、血磷（P）、β2-球蛋白（β2-MG）及全段甲状旁腺激素（iPTH）；观察两组治疗期间不良反应。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组治疗前后观察指标对比

透析6个月后与治疗前对比，各项指标均优于治疗前，P＜0.05；且Scr、BUN、β2-MG、iPTH均较常规治疗治疗后优越，P＜0.05；常规组仅Scr、BUN、Hb、P、β2-MG、iPTH与治疗前对比，差异明显，P＜0.05。见表1。

表1 两组治疗前后观察指标对比（）

表1 两组治疗前后观察指标对比（）

注：与本组治疗前对比，*P＜0.05；与常规组治疗后对比，#P＜0.05

项目 研究组(n=41) 常规组(n=41)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后Scr(μmol/L)743.47±163.68357.44±55.69*#745.56±164.73556.43±54.31* BUN(mmol/L) 38.24±13.77 9.34±7.24*# 38.34±13.75 20.46±8.64* Hb(g/L) 84.82±12.63 96.47±8.24* 84.91±12.73 90.31±12.74* TP(g/L) 45.49±11.38 55.61±15.29* 45.52±11.40 45.47±11.56 ALB(g/L) 31.14±8.37 35.24±5.31* 31.16±8.44 32.86±7.57 P(mmol/L) 2.59±0.67 1.83±0.16* 2.57±0.59 2.32±0.43* β2-MG(mg/L)24.88±11.07 8.42±2.67*# 24.79±11.09 24.77±3.15* iPTH(pg/mL)332.37±115.34280.09±118.27*#332.39±115.42332.87±124.69

2.2 临床症状

治疗前两组各项症状发生率对比，无统计学差异，P＞0.05；两组治疗后各临床症状均有不同程度好转，同组同项治疗后均优于治疗前，研究组治疗后除精神异常外其他各项症状发生率均优于常规组。具体为：研究组（41例），乏力：治疗前29例，治疗后6例；关节疼痛：治疗前14例，治疗后0例；皮肤瘙痒：治疗前17例，治疗后2例；睡眠质量差：治疗前26例，治疗后7例；精神异常：治疗前9例，治疗后1例；纳差：治疗前30例，治疗后10例。常规组（41例），治疗前28例，治疗后19例；关节疼痛：治疗前14例，治疗后6例；皮肤瘙痒：治疗前17例，治疗后8例；睡眠质量差：治疗前25例，治疗后15例；精神异常：治疗前10例，治疗后3例；纳差：治疗前31例，治疗后19例。

2.3 不良反应

两组治疗前后均有不良反应发生，以感染为主，研究组发生8例，对照组19例，均以肺部感染为主，差异显著，χ2=6.68，P＜0.05。

3 讨 论

3.1 慢性肾功能衰竭治疗现状

慢性肾功能衰竭为多种肾病终末期综合征，常见并发症有水、电解质紊乱、营养不良、心血管病变等，均可引发严重不良事件发生，增加病死率。肾移植虽可彻底治愈，但肾源、排斥反应及昂贵的治疗费用，成为制约其治疗的发展的瓶颈。血液透析治疗为替代疗法，可促进体内代谢废物及过多水分代谢，同时维持机体水电解质及酸碱平衡。以往多以低通量血液透析为主，但临床发现，其对尿素、肌酐等小分子物资效果明显，然对血磷、血钙、β2-MG、iPTH等难于清除，从而加速尿毒症综合征、心血管病变、营养不良等发生[2]。随着高分子聚合物膜的诞生，以良好的扩散性、通透性，为较大分子量物质从血液透析进入透析液成为可能，以弥散、对流及吸附三项技术，有效清除中大分子物资，达到降低治疗后并发症发生率风险。

3.2 高通量血液透析对心血管疾病影响 报道称[3,4]，透析患者由心脑血管并发症总病死率为44.2%～51%。引发心脑血管并发症主要因素为炎症状态及脂质代谢异常，慢性肾功能衰竭患者iPTH增高是导致心血管并发症重要因素，可诱使血压增高、血管微炎性状态等产生[5]。β2-MG增高是引发机体骨关节疼痛主要原因，其长期蓄积，可诱发淀粉样变，并沉积于骨关节滑膜、韧带等部位，刺激其产生炎性反应等，最终使骨关节疼痛或残疾[6,7]。iPTH、β2-MG等中、大分子物质增高，也会诱发机体钙磷代谢紊乱，产生低钙高磷效应，刺激皮肤肥大细胞释放组胺量增高，产生皮肤瘙痒，且可使心脑血管事件发生率明显增高[8]。本组研究显示，低通量血液透析对iPTH、β2-MG控制不满意，而高通量血液透析后下降迅速，两组治疗后对比，差异显著，P＜0.05。表明，高通量透析可有效清除iPTH、β2-MG。有研究表明[9]，高通量血液透析6周后，血脂水平均明显下降，低通量无明显变化。iPTH、β2-MG及血脂水平均有效下降，使心血管不良事件发生率降低成为可能。

3.3 高通量血液透析对营养状况影响

慢性肾功能衰竭患者由于疾病及心理因素等因素综合影响，食欲多下降，以出现营养不良，也是慢性肾功能衰竭病死率增高又一高危因素，故改善患者营养状况，不但可提高患者生活质量，且可降低病死率[10]。本组研究发现，Hb、TP、ALB治疗后均有一定程度提高，Scr下降明显，研究组Hb、TP、ALB较治疗前提升明显，而常规组差异不明显。表明，研究组治疗后营养状况明显好转。而研究组临床症状除精神异常外其他各项症状发生率均优于常规组，P＜0.05，与治疗前对比，均有显著差异。究其原因，可能为高通量血液透析后患者临床症状好转，心理压力明显降低，食欲增加导致。

综上所述，高通量血液透析治疗后临床症状明显好转，可有效清除血肌酐、血尿素氮、血钙、血磷及全段甲状旁腺激素，降低炎性反应，达到降低心脑血管事件、关节疼痛等并发症。本组研究缺点为未对患者进行远期随访，观察高通量血液透析对慢性肾功能衰竭患者病死率影响。

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表1 对照组与研究组一般资料比较

3 讨 论

严重多发伤伤情复杂，发展快，治疗困难，并发症多，病死率高；救治多发伤患者时间就是生命，速度是灵魂[3]。基层医院条件限制，一般没有创伤急救中心和统一的创伤救治模式，一直以来多发伤救治沿用多科会诊、分科救治的传统模式，但救治成功率总体难以提高。如何提高多发伤整体救治率一直是我院面临的重要课题，我院自2012年1月起从严重创伤救治信息平台建设、救治规范的建立及救治人员的规范化培训、救治流程联动系统、预警系统、创伤救治新观念及防治多器官功能障碍理论等多方面展开研究，总结出适合基层医院严重创伤救治新模式。

集中和整合全院资源，实行院前急救与院内急救一体化和院内救治多学科一体化救治模式，抓住多发伤抢救的黄金1 h白金10 min，解决威胁生命的重症，为下一步救治赢得了宝贵时间、创造有利条件。本研究组较对照组在出车响应速度、转运时间、入院至急诊手术时间全面提速20%，以实现在黄金抢救时间内实施有效的救治。对照组采用多科会诊，分科救治的传统模式，我们发现传统救治模式容易导致责任分工不明确，科间配合不到位，延误了最佳的救治时机，而且由于专科的专业局限性，不能轻易对患者伤情作出综合评价，往往容易误诊和漏诊，这与张连阳等报道[4，5]的一致。

应用DCS理论指导多发伤外科救治，多发伤患者功能的紊乱常常与酸中毒、低体温、凝血障碍致死三联征[6]联结在一起。DCS理念：是外科医师应从传统的手术治疗模式中摆脱出来，将患者的存活率而不是手术成功率放在首要位置；是针对严重患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于致死三联征相互促进而引起不可避免的生理损伤，有效降低复杂创伤患者的病死率；多发伤救治成功是否并不是依赖于手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正；是将外科手术看作复苏过程整体的一部分，而不是治疗的终点[7]既把创伤对患者的损害将低到最低程度又最大限度保存机体生理功能。本研究组使用创伤控制手术46例，死亡2例，死亡病例均是合并严重的胸部创伤及脑挫裂伤。由此总结了应用DCS时还需警惕合并伤，对合并二个部位创伤需要同时手术则分组同时手术。

应用EGDT理论进行早期液体复苏：对于多发伤，传统液体复苏观念和临床措施是尽早、尽快输注大量等渗晶体液和胶体液，以快速恢复有效循环容量，改善生命体征，保证重要脏器的灌注，称早期复苏或充分性复苏。然而，大量研究表明：大量液体复苏可能严重扰乱机体的内环境，破坏机体免疫功能，加重酸中毒，损害凝血功能及携氧能力，大量液体进入组织间隙造成肺水肿及组织水肿，加重组织缺氧。自EGDT成功应用于脓毒性休克后近年来越来越多应用于创伤性休克的早期液体复苏。本研究应用EGDT理论采用符合个体化需要的液体治疗方案，有效降低了肺炎、ARDS、肠麻痹等并发症发生。

建立ICU对创伤重危患者的器官功能支持机制，根据创伤的特殊性，采取有效的器官功能障碍防止策略和措施。本研究发现：系统化早期多器官功能支持，如早期炎性反应综合征的预治、胃肠功能保护、营养支持等方面都可明显降低MODS的发生率。

参考文献

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Effect Research of Chronic Renal Failure Patients in the Treatment of High Flux Hemodialysis

DENG Fu-li
(Department of Nephrology, Neijiang First People's Hospital, Neijiang 641000, China)

Objective Development of high flux hemodialysis treatment on patients with chronic renal failure clinical effect. Methods Long-term receiving hemodialysis in our hospital 82 cases of chronic renal failure patients, 41 cases were randomly divided into two group, use high flux hemodialysis treatment group, conventional group with low flux hemodialysis treatment, two groups were treated for 6 months, observe two groups of serum creatinine, blood urea nitrogen, indices such as hemoglobin,clinical symptoms of patients with adverse reactions during and after treatment. Results Group after treatment compared with before treatment, the indicators are better than the before treatment, P＜0.05; And Scr, BUN, beta 2-MG, iPTH are superior than conventional treatment after treatment, P＜0.05; Team every other symptoms except mental abnormality rate after treatment were better than the conventional group, P＜0.05; Adverse reaction rates significantly lower than the conventional group, P＜0.05. Conclusion High flux hemodialysis clinical symptoms improved significantly after treatment,and can effectively remove, arge molecular weight of materials, reduce inflammation and so on,better than the low flux hemodialysis, worthy of promotion.

Chronic renal failure; High throughput; Hemodialysis; Clinical effect

R692.5

：B

：1671-8194（2014）06-0004-03