黄炎辉 蔡莉莉 冯琴梅

(广东省湛江中心人民医院老年病科，广东 湛江 524037)

协同护理模式对慢阻肺患者自我护理能力及预后的影响

黄炎辉 蔡莉莉 冯琴梅

(广东省湛江中心人民医院老年病科，广东 湛江 524037)

目的 探讨协同护理模式对慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）患者自我护理能力及预后的影响。方法 选择2012年7月至2013年6月在我院老年病科住院的慢阻肺患者70例，分为对照组和实验组各35例。对照组给予常规护理。实验组实施协同护理模式。干预前后采用自我护理能力测定量表(ESCA)和肺功能检测指标对两组患者的自理能力和预后进行评估，并评价其效果。结果 干预前两组患者自我护理能力评定和肺功能检测指标比较无统计学意义（P＞0.05）；干预后实验组患者的自我护理能力显著高于对照组，肺功能检测指标也显著高于对照组，将结果进行t检验，差异具有非常显著意义（P均＜0.01）。结论 实施协同护理模式能够培养患者及家属共同参与护理的能力，显著提高慢阻肺患者的自我护理能力和改善肺功能，有利于促进患者的康复。

协同护理；慢阻肺；自我护理；肺功能；预后

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流受限的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展为特征[1]。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量[2]，但在COPD患者的临床治疗中，往往只注重常规治疗，却忽视康复护理，使得这些患者的临床效果达不到预期的目的[3]。协同护理模式（Collaborative Care Model，CCM)由Lott等根据Orem自理理论提出[4]。协同护理模式是在责任制护理基础上，充分发挥患者自我护理的能力，鼓励患者参与健康护理[4]。于2013年1月起我科对慢阻肺住院患者在整体护理的基础上，实施协同护理模式，在护理康复中由责任护士、患者及家属集体参与，旨在提高患者自我护理能力和治疗效果，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2012年7月1日至2013年6月31日在我科住院的慢阻肺患者70例为研究对象。所选病例均经肺功能检查，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC＜70 %及FEV1＜80 %，符合COPD的诊断标准[2]。纳入排除标准符合医学伦理学的要求并取得研究对象的同意。年龄41～95岁，平均（70.32±2.48）岁，男48例，女22例。按单、双住院卡号随机分为实验组和对照组，各35例，两组年龄、性别、病情、职业、文化比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法

采用等组实验法设计，对照组患者给予常规护理治疗，包括基础护理、饮食护理、药物治疗、心理护理与出院指导等，出院后电话随访1～2次。对患者只实施口头宣教，内容、时间和次数无具体要求，由责任护士执行。实验组在整体护理的基础上，采取协同护理模式。由医师和责任护士根据CCM相关要求，根据个人不同情况制定针对性的训练计划，由责任护士、患者、家属三方共同执行，出院后交给社区护士/陪护监督执行，每月电话随访或家访1～2次。两组观察期均为3个月。

1.2.2 协同护理模式具体干预措施

①言语劝说：首先课题组人员在了解患者全身状况、建立相互信赖关系的基础上，针对患者及家属不同文化程度，采用集中授课和个体床旁指导相结合的方式，向他们耐心解释CCM的目的和方法，使其认识到参与护理及自我维护健康的意义，愿意接受护理新理念，以取得配合。②健康宣教：给患者及家属讲解有关疾病知识和协助日常自我护理的方法，提高患者对疾病的了解和协助日常护理的能力，使患者认识到此病可防可治，并促进自理。③行为训练：根据患者的生活习惯、病情和治疗的需要，帮助其建立良好的生活方式和接受训练计划，如戒烟酒、少接触职业粉尘和化学物质等，指导有效咳嗽和练习呼吸操，训练腹式呼吸、缩唇呼吸等，引导患者主动、积极配合，家属督促执行。④合理饮食：指导患者饮食调理，以适量蛋白质、高脂肪、低碳水化合物饮食，补足能量、增强体质，家属重视营养膳食[5]。⑤正确使用吸入装置：教会患者使用气雾剂和氧疗方法，耐心示范、强化记忆，将吸入装置、功能和步骤分解。对于年老的患者协调性差，口与手配合欠佳，要反复指导纠正，直到教会为止。⑥引导家属参与：鼓励患者家属和朋友积极参与，发挥家庭及社会作用，关怀体贴患者，给患者情感支持。每月组织交流会，通知患者及家属参加，邀请自我管理好的康复患者介绍成功经验、相互讨论，增强患者战胜疾病的信心。⑦建立随访：患者出院期间给予家访或电话随访，督促患者遵医用药、合理饮食、早睡早起、避免疲劳、坚持慢步、体健操等有氧运动，预防感染，家属适当陪同、参与监督。

1.3 评价方法

1.3.1 自我护理能力评价

在入院时和干预3个月后分别对两组患者采用自我护理能力自评量表(Self - Rated Abilites for Health Practices)，由Becker在1993年制定[6]。量表包括28个项目，4个维度(营养膳食、压力处理、运动训练、健康行为)，每个维度包括7个条目，采取Likert 5级评分，一点都不能为0、少量完成为1、完成一部分为2、大部分完成为3、完全胜任为4。得分范围0～112分，得分越高说明自我护理能力越好。

1.3.2 肺功能测定

采用德国耶格公司生产的Master Screen Body型肺能仪对两组患者分别行肺功能检查，评价指标为最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）以及第1秒用力呼气容积/用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4 统计学方法

所有资料均经SPSS17.0软件处理，计量资料采用t检验，P＜0.01为差异具有显著性意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后自我护理能力的比较

表1 干预前后两组患者自我护理能力和各维度评分比较[（），分]

表1 干预前后两组患者自我护理能力和各维度评分比较[（），分]

项目 干预前 t值 P值 干预后 t值 P值对照组 实验组 对照组 实验组例数 35 35 35 35自我护理能力总分 57.26±7.09 56.94±6.30 0.36 0.721 65.81±7.73 89.00±7.28 11.19 0.000营养膳食 18.94±2.17 18.63±2.44 0.41 0.567 20.34±3.16 25.86±2.33 7.14 0.000压力处理 12.69±4.21 12.86±3.91 0.25 0.807 14.60±4.43 20.31±3.57 5.18 0.000运动锻炼 11.37±3.76 11.49±3.32 0.19 0.849 13.74±4.49 19.57±3.92 5.14 0.000健康行为 14.26±4.13 13.97±3.98 0.45 0.653 16.63±3.86 23.26±3.43 7.50 0.000

表2 干预前后两组患者肺功能评分比较[（），分]

表2 干预前后两组患者肺功能评分比较[（），分]

组别 例数 VCmaxV/L FEV1Ll PEF/s FEV1/FVC %干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后对照组 35 2.11±0.40 2.17±0.41 1.58±0.34 1.68±0.33 3.34±0.54 3.57±0.46 66.97±6.77 68.20±7.44实验组 35 2.14±0.37 2.73±0.47 1.57±0.35 1.99±0.27 3.29±0.47 4.85±0.68 66.57±7.37 75.37±6.29 t值 0.54 5.25 0.13 4.13 0.44 9.48 0.23 4.35 P值 0.563 0.000 0.895 0.000 0.665 0.000 0.820 0.000

干预前两组患者自我护理能力得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），3个月后实验组患者自我护理能力总分和各维度评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者干预前后肺功能测定的比较

干预前两组患者肺功能评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），3个月后实验组患者肺功能评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

3 讨 论

3.1 CCM的应用可提高慢阻肺患者的自我护理能力

本研究表1显示，患者在干预前均存在营养膳食、压力处理、运动训练、健康行为四个维度计分低，自我护理能力总体均处于较低水平，干预前实验组和对照组的自我护理能力总分分别为（56.06± 2.23）分和（55.63±2.56）分，这是由于慢阻肺患者长期慢性缺氧致中枢神经系统器质性损害及气喘、呼吸困难病程迁延不愈，急性发作期临床症状逐步加重，导致体力不足和活动功能受限，严重影响患者的自我护理能力，两组差异比较无统计学意义（P＞0.05）。而干预后实验组和对照组自我护理能力总分分别为（89.00±7.28）分和（65.81 ±±7.73）分，实验组患者的自我护理能力提高明显，差异比较具有统计学意义（P＜0.01）。说明CCM应用于慢阻肺患者可以提高患者自我护理能力。协同护理是护士的护理能力与患者及家属的特点和需求相适应时，最终将使患者及其家庭和健康保健系统本身受益的一种护理模式[7]。通过共同协商制定个性化的行为训练计划，由护士、患者、家属三方共同监督、执行，保证整体康复计划的有效实施。协同护理模式改变以往“灌输式教育”，建立“伙伴性关系”，通过护士的指导、患者的配合、家属的参与、社会的支持，使护理实践活动由被动变为主动，计划实施更具有针对性、动态性、系统性和持久性。在实施过程中有些患者出现气馁、不配合现象，通过家属的督促、鼓励和帮助，使患者感受到浓浓的亲情和自身存在的价值，增强患者自我责任感，改正患者错误认识，依从性得到提高，也增强对疾病的自我护理能力。在疾病的缓解期或出院后康复期，有些患者未能延续治疗，影响疗效。CCM的应用计划是通过建立热线和家访，指导患者服药、营养膳食、运动锻炼和复诊等，家属给予监督，使医院的护理干预计划延续到了患者的家庭，让患者的康复在家中也得到护士的长期指导和家属的悉心照料，护理服务得到了扩展和延伸，更有利于患者保持健康行为和有效的自我护理。

3.2 CCM的应用提高慢阻肺患者预后提高肺功能

本研究表2显示，患者在干预前均存在最大肺活量（VCmax）、第一秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF）以及第一秒用力呼气容积/用力肺活量比值（FEV1/FVC）等指标较低，气流受限，肺功能损害。干预后实验组患者的肺功能显著提高，两组差异比较具有统计学意义（P＜0.01），说明CCM应用于慢阻肺患者可以提高患者肺功能，改善预后。COPD治疗目的是为减轻症状，阻止病情发展，有效控制发作[8]。长期规范的吸入治疗对症状的控制具有重要意义[1]。协同护理模式措施之一是护士教会患者使用气雾剂和氧疗方法，正确使用吸入装置。因COPD患者多为老年人，记忆力差、动作失调，雾化吸入的操作不好掌握是普遍现象，家属得到过护士的培训后也能协助患者使用气雾剂，使情急之际能正确使用、药效达到最佳。家庭氧疗已成为公认有效的临床呼吸康复医学的组成部分，氧疗可提高动脉血氧分压，增加组织氧利用，降低肺血管阻力，缓解肺动脉高压及肺心病进展，延长COPD患者的生存期，降低病死率[3]。教会患者氧疗方法，提高家庭氧疗的安全性，也通过呼吸操等行为训练，提 高呼吸肌的肌力，改善通气功能和肺功能。在我国COPD患者约60 %发生营养不良，营养不良是COPD预后不良的独立危险因素[3]。营养膳食指导后可增加患者能量的摄入，增强体质，提高免疫功能，减少感染，提高疗效。

研究证明，协同护理模式措施有效，能与患者建立“伙伴性关系”，由被动接受护理转化为自我护理，能够培养患者及家属集体参与护理的能力，提高治病的依从性，提高自我能力和疗效，值得推广。

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