纪元春，黑生瑛，李爱萍，张 兴

（兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000）

维持性血液透析患者由于反复内瘘穿刺、抗凝药物的使用及穿刺技术等原因，容易出现穿刺点渗血[1]。所以，透析中内瘘穿刺点渗血也成为护士经常遇到的问题。内瘘穿刺点渗血不仅造成慢性失血，还易导致感染，增加患者的痛苦和经济负担，影响患者的生存质量及内瘘的使用寿命，导致患者对治疗的不配合[2]，引发护患纠纷。

我科品管圈小组于2013年1月5日开展了“如何减少透析中内瘘渗血”的调查。将护士分为两组，实施组长负责制，根据自制调查表，就我院维持性血液透析患者透析中内瘘渗血情况进行调查，并作了临床资料比较。现将调查结果总结如下。

1 方法

1.1 品管圈的组成及其意义

科室成员自愿组成品管圈小组（6人一组），并运用“头脑风暴法”征集圈名，最终“延心圈”以高票当选为品管圈圈名。其含义是：用我们的真心呵护生命、维系健康，使患者的生命继续精彩。

1.2 主题选定和活动计划

采用评价法选定主题，圈员从上级政策（没听说过、偶尔告知、常常提起），可行性（不可行、较可行、可行），迫切性（以后再说、下次解决、尽快解决），圈能力（需多部门配合、需一个部门配合、自行解决）几个方面分别按 1、3、5分进行评分（见表1），5分最高、3分普通、1分最低，得分最高的选定为活动主题。本次活动主题评价共6人参与，经整理，降低透析中内瘘穿刺点渗血、透析患者药品管理、医疗垃圾规范处理、提高人员协作精神为前4个需解决的问题。根据评分结果，“降低透析中内瘘穿刺点渗血”成为最终主题（见表2）。该选题是对透析患者治疗中内瘘渗血率的调查，也是护理质量在细节处的体现。我科以周为单位，按时间顺序用甘特图设计活动计划，确定各个步骤所需要的时间、活动日程与相应的工作安排，并对活动进度及时监控与反馈。

表1 品管圈活动主题评价说明

1.3 现状把握

采用自制调查表调查2013年1月5日至2013年2月30日我科使用自体动静脉透析的患者499例次，透析中发生内瘘穿刺点渗血13例次（动脉内瘘10例次，静脉内瘘3例次），渗血率为2.6%。

1.4 鱼骨图分析透析中内瘘穿刺点渗血原因（见图1）

1.5 冰山图解析内瘘穿刺点渗血问题（见图2）

1.6 关联图查找内瘘穿刺点渗血关键点（见图3）

内瘘穿刺点渗血的原因[3]：

（1）穿刺技术差，没有一针到位，反复调针或未按计划穿刺，同一部位反复穿刺，且进针角度不当。

（2）患者凝血功能差，抗凝剂使用量大。

（3）针头固定不牢固，透析中患者肢体移动使穿刺针移位。

（4）健康教育不到位，患者内瘘自护方法不得当或未给予重视，内瘘局部硬结，伤口愈合慢。

1.7 对策

1.7.1 提高护士操作技能 学习内瘘护理的相关知识，指派有经验的护士指导年轻护士操作，有计划地穿刺内瘘血管，对老年和年轻患者采用不同穿刺方法和进针角度。对老年患者采用斜刺法，血管旁0.5 cm、20°角刺入[4]。对年轻患者采用直刺法，在血管上方30°～40°角进针[4]。新瘘初次使用，由老护士穿刺，一次成功，避免反复进针。加强年轻护士穿刺技术培训与考核。

1.7.2 合理抗凝 定期检测患者凝血指标，遵医嘱给予抗凝药物；治疗后及时评估透析器挂血情况，并询问患者穿刺针眼愈合情况，及时与医生沟通，反馈患者病情变化，调整抗凝剂用量。

1.7.3 安全固定 内瘘穿刺成功后用3M透明胶布分别固定针柄、针眼处及针柄后软管，注意在针眼处放置无菌棉球后再固定或针眼处直接贴创可贴；血路管安全夹用血管钳固定在瘘侧肢体旁，注意松紧适宜，防止患者移动肢体时使穿刺针移位、脱出。

1.7.4 加强健康教育 根据患者文化层次、年龄、理解能力进行个体化宣教，让患者真正掌握内瘘自护知识，采用切实可行的护理方法使内瘘修复达到最佳效果，即血流量充足、针眼愈合快、局部无硬结。方法：每日自测内瘘杂音，勿受凉、受压、提重物、采血、测血压[5]；透析后 24 h有效湿热敷，每次 0.5～1.0 h，可起到消炎、消肿的作用[6]；外涂喜疗妥软膏(软化血管、促进皮下淤血吸收）；有硬结时，每日用喜疗妥软膏涂擦按摩，每日两次，每次15 min，或每次治疗时用内瘘宽谱治疗仪照射40 min。热敷能扩张血管，改善局部血液循环促进局部代谢，促进炎症及淤血的吸收，缓解痉挛[7]。

2 效果确认

2.1 有形成果

（1）2013年3月1日至4月30日，临床观察透析患者708例次，其中渗血3例次，渗血率为0.4%，较前期渗血率2.6%有明显改善。进行统计学分析，二者具有显著性差异（P＜0.05）。

（2）建立了标准化内瘘穿刺护理流程（见图4）。

2.2 无形成果

无形成果包括增强圈员解决问题能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度等。6名圈员对以上8项进行评分，每项最高5分，最低1分，总分40分（见表3）。

表3 开展品管圈活动前后无形成果评分（分）

3 讨论

品管圈活动由日本石川专馨博士所创，国内多称之为质量管理小组[8]。医院开展品管圈活动可持续提高医疗服务质量，提升患者满意度；从科室层面来说，能够有效降低医疗成本，提高经济效益，促进护患和谐；从患者层面来说，延长了生命，同时减轻了家属的经济负担和思想负担；从团队层面来说，能够提升护理服务质量，促进团队建设，增强凝聚力和协作能力；从个人层面来说，能够展示自我，体现个人价值。