◆王 苗王志伟

国内外临床路径实施效果评价方法的研究分析

◆王 苗1王志伟2

临床路径实施效果的评价是现阶段临床路径研究的重要内容。文章通过总结国内外临床路径实施效果评价方法，旨在为今后临床路径实施效果的评估以及建立合理的评价指标体系奠定基础。

临床路径；实施效果；评价

First_author′s addressShanxiCenter for Disease Control and Prevention,Taiyuan,Shanxi,030001,China

临床路径自20世纪90年代引入我国以来,在10多年的时间里,相关研究已经取得了显著成就。临床路径管理是现代医院质量管理方法之一,卫生行政部门和各级各类医疗机构已逐渐认识到其在提高医疗护理质量和患者满意度、降低不合理医疗费用方面的积极作用。

2009年,我国开始了临床路径管理试点工作,先后发布了多个指导文件及百余个病种的临床路径。现阶段,最重要的是对临床路径的实施效果进行评价,以便发现问题,持续改进。本研究通过分析国内外相关文献,研究效果评价方法,以期为今后临床路径效果的评估以及建立合理的评价指标体系提供借鉴。

1 国内外评价方法比较

在样本量的统计上,国内研究均以单个医院为总体,按病种选取样本。而国外研究大多以同类型的多家医疗机构为总体,获取更大范围的调查数据。

在样本选择上,国内研究多采用回顾性队列研究、随机对照研究等方法；急危重症患者多采用回顾性队列研究,轻症患者采用随机对照研究。国外较多使用多中心随机对照试验。Marrie TJ、Lau CY、W heeler SL、Wong CJ等对加拿大19家教学医院和社区医院的1 743名社区获得性肺炎(CAP）患者进行临床随机对照试验,以此评价临床路径疗效［16］。Mark Loeb纳入了加拿大安大略省哈密尔顿市的22家养老院680例65岁以上的患者进行肺炎临床路径在减少医院转入率方面的研究［19］。Massim iliano Panella等为评估心衰临床路径在意大利医院的疗效,将14家社区医院随机分配到临床路径组和非临床路径组,共纳入424例病人［19］。

国内对临床路径实施效果的评价大多采用简单统计分析的方法,通过收集实施临床路径前后患者的相关数据,运用描述统计、均数检验、卡方检验、Fisher′s精确检验法等方法对评价指标进行比较。国外对临床路径的实施效果进行研究时,通常先采用卡方检验、T检验、ANOVA等方法对评价指标进行简要比较后,再使用多元线性回归、逻辑回归等高级统计分析法进行深入分析。另外,还有少数研究采用了定性比较的方法,见表1。

2 国内外评价指标对比

根据国内外临床路径实施效果的文献研究,汇总了评价指标,见表2。

2.1 评价重点不同

国内的研究一般针对单病种临床路径,通过指标比较的方法进行。即根据病种特点及研究目的,采用不同的病种特异性指标。较为普遍的是卫生经济学指标和社会效益指标,其中应用广泛的是平均住院日、住院费用、患者满意度等。医疗质量管理指标使用较少,主要涉及再入院率、并发症发生率、确诊率、出入院诊断符合率、感染率等［1-13］。

国外的评价研究时间较长,起初使用较多的是平均住院日、住院费用(包括药费、护理费）等指标。但近年来,国外已将研究重点转向医疗质量的评价,主要指标有并发症发生率、住院相关死亡率、伤口感染率、非计划再入院率、当天住院率、患者生命质量等［14-25］。如Rajan P Ku lkarni、Philip H-GⅠtuarte使用术后并发症发生率这一指标对内分泌手术临床路径的实施效果进行评价［14］。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等对加拿大19家教学医院和社区医院的1 743名社区获得性肺炎(CAP）临床路径患者进行研究时,使用临床结局,包括患者生存质量、ⅠCU入院率、死亡率、再入院率、并发症发生率和医疗资源利用率等指标［16］。这些指标均是直接反映医疗服务结果和患者利益的评价指标。

2.2 国外更加关注影响实施效果的诸多预测因素

国外专家对临床路径实施效果进行评价时,除了选取常用指标外,还对影响临床路径实施效果的预测因素,包括年龄、性别、患者并发症、疾病严重程度、医疗保险、医疗机构所在地区等进行较为深入的研究,并强调在对临床路径实施效果进行评价时,不仅要借助指标,还应综合考虑这些因素的有利影响。Marrie TJ、Lau CY、Wheeler SL等认为在分析临床路径实施效果时,不应只检验住院日,还应评估医疗护理质量和临床结局,同时在实施前评价具体医疗环境和影响因素,如管理型医疗［16］。Loran D.Hauck、Lee M.Ad ler、Zuber D. Mulla(2004年）等对某社区医院的社区获得性肺炎临床路径实施结果进行回顾性队列研究,结果表明,患者疾病严重程度与实施临床路径的效果存在很大的关联性［18］。

临床路径起源于美国,在欧美国家的应用已相对成熟。他们不仅强调要分病种制订临床路径,而且根据诊断相关因素制订了不同版本的临床路径。因此,国外研究着重于找出影响临床路径实施的相关预测因素,并根据相关影响因素对临床路径表单进行调整和完善。

综上所述,我国目前对临床路径实施效果的评价研究已经取得了一定的成就。但总体来说,国内研究尚处于起步阶段,研究还不够深入、完整。对临床路径实施效果的评价研究局限于路径与非路径组的差异性比较,指标选取也较为简单。而且由于数据收集有限,多数专家学者的研究集中在对某一医疗机构某一病种实施临床路径的效果的研究,缺少专业性、综合性的研究。

可喜的是,国外很多文献对临床路径实施效果的评价进行了深入探索,对影响临床路径实施效果的因素进行了深入、广泛的研究。这些研究为我国临床路径实施效果评价体系的建立提供了有益借鉴。

表1 国内外临床路径效果评价方法比较

表2 国内外临床路径效果评价指标对比

3 讨论

3.1 应加大对临床路径实施后医疗质量的评估

临床路径在降低医疗费用和平均住院日方面发挥的作用已得到普遍证实。然而,临床路径管理的优势并不是降低医疗费用,而是在医疗质量的持续改进方面。临床路径通过实行医疗护理标准化、规范化、流程化管理,减少因治疗程序和方法不当而导致的结果差异,从而提高医疗护理质量,减少医疗差错的发生。因此,今后对临床路径实施效果进行评价时,不能单纯局限于卫生经济指标,更应兼顾医疗质量的评估。

当前,我国评价医疗质量的一些传统指标如住院日类、住院费用类、满意度类、资源效率类、诊断符合率等,实际上都是与医疗质量有关的经济指标或经营指标。在临床路径实施效果评价中,要把这些指标从医疗质量指标中分离出去,让医疗质量指标独立并提升到“重中之重”的位置。借鉴国外医疗质量评价体系,从住院死亡相关、非计划重返相关、不良事件相关、生命质量等多个类别进行综合评价。这些指标更能为医疗机构发现临床路径实施过程存在的问题和问题发生原因,特别是持续改进医疗质量提供更加直接和明确的信息。

3.2 临床路径实施效果的评价应引入药事管理指标

国家卫生和计划生育委员会印发的《临床路径管理指导原则(试行）》,提出了少量药事管理指标,包括预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数及主要药物选择等。部分医疗机构为降低院内感染率,可能会通过使用大量抗生素来预防院内感染。临床路径在循证医学的基础上,对抗生素使用量有明确的规定,如果发生院内感染,正反映了医院感染控制方面可能存在问题。通过对这些抗菌药物指标的评价以及纵横向比较,能够反映当前医疗机构预防性抗菌药物使用水平,为医疗机构日常感染管理提供依据。

3.3 应逐步开展影响临床路径实施效果的相关因素的研究

美国、澳大利亚等国家基本以DRGs(疾病诊断相关分组）为单元制定和实施临床路径。在DRGs的实施下,相关预测因素如年龄、疾病严重程度、出院情况、医疗环境等有着坚实的理论和实践基础。而当前我国临床路径管理仅限于单病种的应用,由此导致诊断相关分组预测因素缺乏。而且由于我国临床路径管理处于初级阶段,临床路径病种数和住院患者临床路径管理覆盖率远低于国外医院,积累的经验不足,对临床路径表单的调整也处于起步阶段。现阶段对表单的调整着重于医疗流程的优化,相关预测因素如疾病严重程度、是否纳入医保等涉及较少。今后要加大相关方面的研究分析,以DRGs的应用为依托,找出可能影响临床路径实施效果的预测因素。这不仅有助于临床路径表单的调整和完善,也能使DRGs与临床路径有效衔接,达到医疗质量和医疗费用的双重管理效果。

3.4 应从多个维度对临床路径实施效果进行评价

《临床路径管理指导原则(试行）》仅对临床路径实施效果的评价给予方向性的指导,目前我国尚未形成统一的、可行的临床路径实施效果评价体系。临床路径作为一种医院质量管理方法,其实施效果应从卫生经济、医疗质量、护理质量、社会效益等多个维度进行评价,应采用定性与定量相结合的方式,综合权衡各个维度指标,确立合理的评价体系,为医疗机构纵横向比较提供借鉴。

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修回日期:2014-04-10

责任编辑:刘兰辉

Analysis of Evaluation Methods on Imp lementation Effect of Clinical Pathway in China and Abroad

WANG M iao, WANG Zhiwei.

Valuation of clinical pathway implementation effect is an important topic in current studies on clinical pathway. The paper summarized commonmethods in evaluating clinical pathway effect in China and abroad,in order to lay a foundation for assessing clinical pathway effect in hospitals and building reasonable evaluation indexes system.

Clinical Pathway；Ⅰmplementing Effect；Evaluation

2014-02-28

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.16

王 苗1王志伟2

1 山西省疾病预防控制中心 山西 太原 030001

2 北京中医药大学管理学院 北京 100029

Chinese Health Quality M anagement,2014,21（6）:47-49,59

王 苗:山西省疾病预防控制中心办公室科员

E-mail:13934240727@163.com