◆张江霞 席仁刚

PDCA循环在护理文书质量管理中的应用

◆张江霞 席仁刚*

为提高护理文书质量，将PDCA循环理论应用于护理文书质量管理中。实施PDCA循环后，甲级病历率显著提高，达到96.11%，护理文书质量得到了规范。

PDCA循环；妇科；护理文书质量管理

First_author′s addressHubei Xinhua Hospital,Wuhan,Hubei,430015,China

PDCA循环作为全面质量管理的一种科学程序,在医院医疗质量管理中已被广泛应用,并收到良好效果。为提高护理病历质量,自2013年起湖北省新华医院将PDCA循环应用于妇科护理文书质量管理,取得了一定成效。

1 实践

1.1 计划阶段（Plan）

(1）现状分析。实施PDCA循环之前,我们先对妇科护理文书的现状进行分析,重点查找存在问题。通过分析,我们发现妇科护理文书的主要缺陷表现在以下5个方面：①项目填写不全或错误；②记录缺乏连续性；③护理措施不具体,结果不详；④未使用医学术语或语句不流畅；⑤记录不及时、不准确。(2）原因分析。存在以上问题的主要原因有3个方面：①部分护士对护理文书书写的重要性缺乏认识,责任心不强；②部分护士基础理论和专科知识不扎实；③科室质控小组对护理文书监控力度不够。(3）制定计划和目标。主要是制定3个计划和确保1个目标,“3个计划”即人员教育计划、人员培训计划和监控计划；“一个目标”即确保甲级病历率≥95%。

1.2 实施阶段（Do）

此阶段主要是抓好各项计划任务的落实。(1）加强工作责任心教育。组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规,增强法律意识和自我保护意识,强化工作责任心,提高对护理文书书写重要性的认识。(2）加强护理人员基础理论学习和专业知识培训。组织护理人员学习《护理文书书写管理规范》,正确掌握书写规范,并结合临床工作,通过护理查房、疑难病例讨论等形式加强业务知识学习。针对危重病例,指导护士如何观察病情、掌握护理要点。(3）加强护理文书质量监控。科室实施四级护理文书自控管理方法［1］。即：各当班护士负责护理文书书写一级自控；责任组长负责二级监控；办公护士负责三级监控,对科室护理文书记录进行再次检查和审核；最后由护士长负责四级监控,每天对危重病人、新入院病人、特殊病人、大手术病人的护理记录内容进行重点审查,发现问题及时反馈。

1.3 检查阶段（Check）

医院质量管理办公室的护理文书质控专家每月抽查妇科出院病历15份,依据医院修订的《护理文书书写管理规范》和《护理文书书写质量考核标准》进行质量检查。并根据得分情况分别计算出甲、乙、丙级病历的比率。

1.4 处理阶段（Action）

根据护理文书抽查情况和科室自查情况,由护士长组织召开护理文书书写质量分析会,重点对存在缺陷进行原因分析,并提出整改措施。由护理部牵头、质量管理办公室参与,对本年度护理文书质量进行评价,并查找主要缺陷,制定出改进对策,确定为进入下一个PDCA循环目标。

2 效果

2013年1月～12月,应用PDCA循环管理后,每月随机抽查15份住院时间超过7天的出院归档病历,全年共180份作为研究资料。另取2012年1月～12月,抽取方法相同、数量相等的180份病历作为对照资料。

观察实施PDCA循环实施前后的护理病历质量。病历等级评分为百分制,得分≥90分为甲级病历,80～89分为乙级病历,＜80分为丙级病历［2］。将PDCA循环实施前后的护理病历质量进行比较。

采用χ2检验方法［3］,对PDCA循环实施前后的两组计数资料进行比较,以P＜0.05为有统计学意义。PDCA循环实施前后的护理病历质量比较见表1。结果表明,实施PDCA循环后甲级病历率明显高于实施前,差异有统计学意义(P＜0.01）。

3 分析与讨论

病历质量持续改进是质量管理体系的重要环节,PDCA循环可促进病历质量不断改进［4］。PDCA循环针对实际工作中出现的问题寻求有效的解决方案,并从中总结经验,是实现质量持续改进的有效途径［5］。

本研究结果表明,实施PDCA循环后甲级病历率明显提高,达到96.11%,未出现丙级病历,与明星辰等［6］的甲级病案率达98%以上的结果相似。PDCA循环能明显提高护理文书质量,首先是促使了质量管理的规范化和常态化,做到全面动员、全员参与、全程监控［7］；其次是实施了程序化管理。程序化管理是按照工作内在逻辑关系而确定的一系列相互关系活动的管理方式［8］。PDCA循环管理中计划、实施、检查和处理4个过程就是具有内在逻辑关系的一系列相互关系活动,是典型的程序化管理过程。在实施过程中,护理管理者及监控部门每个月重点寻找护理文书存在问题,经过深入分析,剖析原因,制定改进措施,力争今后不再出现类似问题,确保月月有进步。每年完成一个大循环后,认真总结经验与教训,以保证进入新的大循环而不是简单的重复。同时,达到管理环节及结果的持续改进,促使质量管理实现新的飞跃。在实施PDCA循环后仍出现7份乙级病历,分析认为主要是由于个别新引进的低年资护士护理经验欠缺,护理文书书写水平较低。对此,医院已采取了改进措施：一是将护理文书书写培训作为护理继续教育的重要内容来抓,强化低年资护理人员的业务培训；二是重点抓好低年资护理人员护理文书书写的全程监控,以便及时发现问题,及时指导改进,尽快提高其专业水平。

护理文书质量全程监控是质量管理的关键环节［9］。护理文书的质量监控体系应包括基础质量管理、环节质量管理和终末质量管理［10］。至于实施三级还是四级监控,要根据自身的实际情况而定,一切以是否方便实施和效果是否明显为准。本研究采取了当班护士-责任组长-办公护士-护士长的四级监控体系。在实际操作过程中,我们认为这种监控方式更方便和细化、效果更明显。

表1 PDCA循环实施前后护理病历质量比较（n,%）

［1］ 崔冬伟,苏 锐,杨人懿.实施四级自控管理体系提高护理文书质量［J］.西南军医,2011,13(5）：925-926.

［2］ 李小玲,蒋冬萍,刘 杰.构建病历质量控制体系的实践［J］.中国病案,2012, 13(4）：28-30.

［3］ 郭祖超.医用数理统计方法［M］.北京：人民卫生出版社,1964：60-64.

［4］ 谢小燕,罗 胜,杨洪涛,等.构建病历质控体系 提高病历质量［J］.中国卫生质量管理,2013,20(5）：2-4.

［5］ 许薇薇.浅谈护理管理者运用PDCA实现护理质量的持续改进［J］.中国卫生产业,2012,9(17）：32-32.

［6］ 明星辰,涂自良,方孝梅.PDCA循环在病案质量持续改进中的应用［J］.中国卫生质量管理,2013,20(5）：5-7.

［7］ 夏 磊,丁晶宏,张 欣,等.以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体系［J］.中国卫生质量管理,2013, 20(5）：35-37.

［8］ 胡 玲,魏 革,何 敏,等.手术室巡回护士的程序化管理［J］.护理学杂志：外科版,2011,26(7）：58-59.

［9］ 梁新娥,王钦玉.实施三级质量控制提高护理记录书写质量［J］.西部医学, 2012,24(4）：799-800.

［10］ 荣惠英.医保病历质量管理的实践［J］.中国卫生质量管理,2011,18(2）：55 -57.

修回日期:2014-07-22

责任编辑:张盼盼

Application of PDCA Circle in Quality M anagement of Nursing Docum ent

ZHANG Jiangxia,XIRengang.

To improve the quality of nursing records,the PDCA circle was used in the qualitymanagement of nursing document.After implementation of the PDCA circle,the A-level rate of records increased significantly to 96.11%,which realized the standard management of quality of nursing document.

PDCA Circle；Department of Gynecology；Quality Management of Nursing Document

2014-06-24

DOⅠ:10.13912/j.cnki.chqm.2014.21.6.29

张江霞 席仁刚*

通讯作者:席仁刚

湖北省新华医院 湖北 武汉 430015

Chi_ nese Health Quality Management,2014,21（6）:89-90

席仁刚:湖北省新华医院副院长

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