冯济陈 王金林 黄正霜 张金福 胡亚飞

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科 台州 317500

滑移延长治疗胫骨骨髓炎13例

冯济陈 王金林 黄正霜 张金福 胡亚飞

浙江省台州骨伤医院下肢创伤科 台州 317500

胫骨骨髓炎；骨段切除；滑移延长

胫骨骨髓炎临床比较常见，但治疗却是骨科界的难题[1]。我们于2007年—2012年应用病变骨段切除，滑移延长治疗胫骨骨髓炎13例，收到满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

本组13例，男11例，女2例；年龄36～50岁。原发性胫骨骨髓炎1例,创伤后慢性骨髓炎12例。骨感染均发生在胫骨中下段，13例均腓骨完整，无感染现象。

2 方法

2.1 手术方法 13例全部采用胫骨近端干骺端截骨延长。术前根据X线片、CT片和MRI检查标记截骨部位、确定截骨长度。在近端、中间、远端根据单边延长支架分别安装2枚响氏螺钉。在上段胫前纵向作3cm切口，剥离骨膜，采用摆锯截骨，截骨长度为7～9cm。缝合骨膜，按层关闭切口，在中下段胫骨切开足够长度，按原标记切除感染骨段，电凝止血，作全层半开放缝合（以利引流）。安装单边延长支架，上段截骨处加压固定。

2.2 术后处理 术后麻醉作用消失后开始床上足踝关节功能锻炼。术后应用敏感抗生素治疗至截骨区切口愈合后3周。术后根据中医治疗骨折三期理论给予口服中药。术后3天开始骨延长，每天1mm，每次0.5mm，1天2次；每连续延长30mm,休息3天；若在骨延长过程中出现牵拉疼痛，则停止2～3天，等症状消失后再继续进行。延长期每2周摄片1次，停止延长后1个月摄X线片1次。延长期不负重扶拐行走。截骨区断端会合后给于加压固定（如局部有间隙存在，则小切口清除断端间软组织，使之完全接触）；如停止延长3个月后延长区成骨不全，给予植骨治疗。截骨缺损区会合后有骨痂生长时给予动力化，动力化3～4个月后拆除远端固定钉。延长区管状骨成熟后给予动力化，骨密度接近正常时拆除外固定支架。术后为防止钉道感染，每日清除钉孔渗出物，钉道内滴入95%酒精，保持钉道周围清洁干燥；对于发生钉孔感染者，拆除感染处螺钉，行长腿石膏固定，待局部感染控制后，在邻近钻孔拧入螺钉重新固定。同时应经常检查固定组件之间是否松动。

3 治疗结果

13例全部获得随访，随访时间16～42个月（拆架时间应＞3个月）。13例骨延长长度为7.1～9cm，延长时间90～120天；拆除外固定支架距骨延长停止时间约9个月；出现单钉孔感染9例（细菌培养与原感染细菌不同），经拆除螺钉，石膏临时固定，局部感染控制后，再重新邻近加钉固定，使治疗得以完成。骨延长区成骨不全4例，植骨后均愈合。13例拆架后无再骨折发生，根据lowa胫骨骨折的疗效评价标准[2]，进行评分。膝关节得分均＞96分，踝关节得分＞92分。典型病例见图1～4。

图1 术前X线片，中段为感染病灶

图2 骨髓炎段截除术后骨缺损70mm

图3 术后90天骨段滑移延长完成X线片

图4 延长术后1.5年拆除支架后X线片

4 讨 论

骨延长技术源于原苏联加夫里尔·阿布拉莫维奇·伊里扎洛夫提出的张力-应力法则。经过大量的动物实验和生理、病理、生化等系列研究，证实了生物组织牵引下细胞能分裂再生的科学新定律：即张力-应力法则，由此开创了骨科领域肢体延长、肢体畸形矫正及骨不连治疗的新方法。我们应用该法则治疗胫骨感染者行胫骨感染骨段切除，近端干骺端切开滑移延长，体会：①应根据X线片、CT片综合分析确定病变骨长度，在此基础上远近端各增加1cm作为截骨长度。骨段切除时，必须同时彻底切除周边炎性肉芽，消灭出血点，作半开放缝合，这样既保证引流彻底又不致出血过多，由新生的新鲜健康肉芽逐渐充填残腔，创面逐渐愈合，对控制感染较为有利。②目前国内大多数学者主张使用敏感抗生素至切口愈合后2～3周，以消灭残存致病菌，确保治愈感染灶。本组未见复发病例。③术后延长治疗应遵循骨延长速度与骨生成速度同步的概念。骨延长速度大于骨生成速度会产生一些严重的并发症如皮肤坏死、肌肉坏死，甚至肢体坏死等；而骨延长速度小于骨生成速度会延长愈合的时间，给患者带来痛苦和金钱的浪费[3]。我们认为，对于一般情况尚可的患者，延长速度为1mm/d，分2次进行，而对体质弱或存在影响骨愈合因素的患者，延长速度以0.8mm/d（笔者的原则是宁少勿多）为宜；④有效的功能锻炼可以防止肌肉萎缩，改善关节功能。⑤延长完成后，固定支架带架早期负重，可以促进骨生长，在骨断端有骨痂形成，延长区管状骨形成成熟后改动力化，有利于骨痂改建，避免了拆架后再骨折。⑥术后钉道感染、螺钉松动是手术失败的主要原因，钉道感染是比较常见的并发症。本组患者延长期间均非住院治疗，患者常很难自行完成护理，13例中出现钉道感染9例，给予拆除感染处的响氏螺钉，频繁换药后感染灶消失，重新固定治疗后均达到理想效果。⑦响氏螺钉的松动主要是由于长时间的固定导致钉周骨吸收造成的，由于肌肉牵拉，可继发成角畸形，因此术后定期拍片和检查，对于及时发现和调整非常必要；畸形严重者，可在缺损区会合时，给予手术干预纠正。⑧中药治疗能够促进骨折愈合[4-5]，本组13例均使用中药煎剂（本院协定方），术后早期活血化瘀、利水消肿，晚期滋补肝肾、接骨续筋。

［1］Kucukkaya Metin MD，Armagan Raffi MD，Kuzgun Unal MD.The New Intramedullary Cable Bone Transport Technique［J］.Journal of Orthopaedic Trauma，2009，23：531-536.

［2］蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准［S］.北京：人民卫生出版社，2005：271.

［3］Brinker MR，O’Connor DP.Outcomes of tibial nonunion in older adults following treatment using the Ilizarov method［J］.J Orthop Trauma，2007，21：634-642.

［4］刘钟华，杨世荣，回春.中药促进骨折愈合的实验研究概况［J］.长春中医学院报，2004，20：63-65.

［5］黄丹奇.中药促进骨折愈合机制研究的进展［J］.中国社区医师，2008，24：20.

修回日期：2014-06-30

2014-05-27