黄 强 陈 康 蔡 瑞 项新华 浙江省嘉善县中医医院内分泌科 嘉善314100

消脂利肝方治疗非酒精性脂肪肝病疗效及对TNF-α、HOMA-IR的影响

黄 强 陈 康 蔡 瑞 项新华 浙江省嘉善县中医医院内分泌科 嘉善314100

目的 观察消脂利肝方治疗非酒精性脂肪肝（NAFLD）临床疗效和对肿瘤坏死因子α（TNF-α）、胰岛素抵抗的影响。方法 72例NAFLD患者随机分为治疗组和对照组各36例，两组均给予健康教育和生活方式指导，对照组给予易善复治疗，治疗组予消脂利肝方联合易善复治疗，疗程8周。治疗前后均检测ALT、AST、TBIL、TC、TG、HDL-C、LDL-C、游离脂肪酸（FFA）、TNF-α、空腹胰岛素（FINS），计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），肝脏超声检查，评定临床疗效和各观察指标。结果 治疗组有效率86.11%，对照组为63.89%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后ALT、AST、TBIL、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FFA、TNF-α、HOMA-IR均较治疗前改善（P＜0.05）；治疗组治疗后ALT、AST、TC、TG、FFA、TNF-α、HOMA-IR较对照组改善明显（P＜0.05）。结论 消脂利肝方联合易善复治疗NAFLD较单用易善复疗效明显,其机制可能与降低TNF-α和HOMA-IR水平有关。

非酒精性脂肪肝病；消脂利肝方；肿瘤坏死因子α；胰岛素抵抗

非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是以弥漫性肝细胞脂肪变性为主要特征的临床综合征。笔者运用消脂利肝方NAFLD患者36例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2011年1月—2013年12月本院中医科和脂肪肝门诊收治NAFLD患者72例，采用单双号随机法分为对照组36例，男19例，女17例，年龄18～56岁，平均（45.7±13.6）岁，病程1～8年，平均（4.1±1.7）年；平均体质指数（BMI）（24.68±2.8）kg/m2；按超声分级标准:轻度14例，中度18例，重度4例。治疗组36例，男22例，女14例，年龄21～60岁，平均（43.3±12.6）岁；病程0.6～9年，平均（4.3± 1.8）年；平均体质指数BMI（25.1±3.1）kg/m2；超声分级轻度12例，中度21例，重度3例；两组年龄、性别、病程、BMI、超声分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照中华医学会肝病学分会修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）》临床诊断标准。B超诊断及分级标准：①肝区近场回声弥漫性增强（强于肾脏和脾脏），远场回声逐渐衰减；②肝内管道结构显示不清；③肝脏轻至中度肿大，边缘角圆钝；④彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常；⑤肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。具备上述第1项及第2～4项中1项者为轻度脂肪肝；具备上述第1项及第2～4项中两项者为中度脂肪肝；具备上述第1项以及第2～4项中两项和第5项者为重度脂肪肝。

排除：其他类型肝炎（如病毒性、药物性、自身免疫性、酒精性等）；明显肝损害者（肝功能不全或失代偿期肝硬化等）；有严重心、肺、肾、内分泌、血液等基础疾病者；糖尿病者；肿瘤或风湿免疫性疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；过敏体质；不合作者。

2 治疗方法

两组患者均给予健康教育和生活方式指导。对照组采用多烯磷脂酰胆碱（商品名：易善复）1次456mg，1天3次，口服；治疗组在对照组治疗基础上予消脂利肝方,拟方：柴胡10g，生白芍、莪术、丹参、炒枳壳、泽泻、炒白术、云苓各12g，广郁金、鸡内金、生山楂各15g，制大黄3～10g。1天1剂，水煎服，早晚2次温服。两组疗程均为8周。

观察指标：观察两组临床症状；禁食10 h测定血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酸氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBIL）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、游离脂肪酸（FFA）；酶联免疫吸附法测定空腹胰岛素（FINS）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）（上述项目均外送杭州金域检验公司检测）。胰岛素抵抗指数（HOMAIR）=（FPG×FINS）/22.5；治疗前后各检查1次。肝脏超声：应用MyLab90彩色超声仪，每位患者治疗前后各采集3幅图像，分别由两位主管超声医师评定。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件分析，计量资料用（±s） 表示，组内组间分别采用自身配对资料及成对样本t检验分析；计数资料用率表示，采用卡方（χ2）检验，检验水准α=0.05。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[1]治愈：临床症状完全消失，B超检查肝脏回声基本恢复正常，肝功能恢复正常，TC下降＞20%,TG下降＞40%；显效：临床症状基本或完全消失，B超检查肝脏回声病情分级下降2级，肝功能恢复正常，TC下降10%～20%，TG下降＞20%～40%；有效：临床症状明显好转，B超检查肝脏回声病情分级下降1级，肝功能基本正常和或TC下降10%～20%，TG下降20%～40%；无效：临床症状及各项检查结果未达到上述标准。

3.2 两组临床疗效比较 治疗组36例中显效19例，有效12例，无效5例，有效率86.11%。对照组36例中显效14例，有效9例，无效13例，有效率63.89%。两组有效率比较差异有统计学意义（χ2= 5.02，P＜0.01）。

3.3 两组肝功能、血脂比较 两组治疗后ALT、AST、TBIL、TC、TG、HDL-C、LDL-C与治疗前比较均明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）；治疗组治疗后ALT、AST、TC、TG改善较对照组更显著（P＜0.05），见表1。

3.4 两组FFA、TNF-α、HOMA-IR比较 两组治疗后FFA、TNF-α、HOMA-IR较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗组较对照组明显改善（P＜0.05），见表2。

3.5 不良反应 治疗组出现胃肠道不适症状3例，坚持用药后症状减轻至消失，未见严重不良反应。

表1 两组肝功能、血脂比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别治疗组n/例36对照组36治疗前治疗后治疗前治疗后ALT/（U/L）117.25±38.87 48.78±38.04*△116.22±36.26 72.03±37.08* AST/（U/L）160.83±26.60 67.42±19.80*△163.47±29.45 111.50±24.89* TBIL/（μmol/L）57.25±12.05 33.47±8.43* 54.67±11.98 35.78±8.60* TC/（mmol/L）6.02±1.10 4.06±0.89*△5.96±1.26 4.85±1.10* TG/（mmol/L）3.70±0.71 1.72±0.63*△3.76±0.78 2.48±0.64* HDL-C/（mmol/L）1.37±0.75 2.06±0.96* 1.43±0.83 1.82±0.92* LDL-C/（mmol/L）4.25±1.25 3.01±1.01* 4.21±1.27 3.31±1.05*

表2 两组治疗前后FFA、TNFα、HOMA-IR比较（±s）

表2 两组治疗前后FFA、TNFα、HOMA-IR比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别n/例FFA/（mmol/L）TNF-α/（μg/L）HOMA-IR治疗组36对照组36治疗前治疗后治疗前治疗后492.4±133.85 324.33±122.68*△484.58±146.64 386.75±137.95* 5.01±1.43 3.43±1.25*△5.11±1.37 4.07±1.31* 2.55±0.81 1.86±0.83*△2.70±0.90 2.25±0.77*

4 讨论

NAFLD发病机制尚未完全清楚，目前普遍接受“二次打击”学说。该学说认为胰岛素抵抗（IR）、氧化应激、炎性细胞因子释放及线粒体功能异常等因素诱导肝细胞脂肪变性、炎症、坏死和纤维化，IR是初次打击中最中心的环节。FFA是脂肪肝形成的重要始发因子，而TNF-α作为损害因子在NAFLD的发生、发展中起着重要作用[2]，两者相互作用，形成恶性循环，进一步加重肝脏损伤。

中医将脂肪肝归纳于“胁痛”、“积聚”、“湿浊”等病的范畴。其发病可由过食肥甘厚味、缺少运动以及肝气郁滞引起。初期以脾失健运，痰浊内生，内郁肝胆为主，日久因痰气交阻经络，血脉不畅，以瘀血内停为主。其多见食积、痰浊、气滞与瘀血纠结为患，实属难治。消脂利肝方为江苏省国家级名老中医吴震西主任治疗脂肪肝专用方消脂利肝丸的汤药剂型。方中柴胡、枳壳、郁金疏肝气；山楂、内金消食积；云苓、泽泻化痰湿；丹参、莪术破血瘀，更用熟大黄推陈出新，使气、痰、瘀、积、热可从传导之官而出。而使用白芍柔肝护肝、白术健脾和中体现了吴老师祛邪不忘扶正的良苦用心，也正是治疗组未出现胃肠道反应的主要原因。诸药合用，共奏消食导滞、化痰祛瘀之功。现代药理研究[3-7]显示，郁金、山楂、丹参、白术具有清除自由基和抗脂质过氧化的作用；柴胡、丹参、山楂、泽泻中的成分均有不同程度降低血胆固醇和甘油三酯的作用；郁金、莪术中的主要成分姜黄素能明显改善NASH细胞模型的脂肪样变，增加IR蛋白表达及葡萄糖转运蛋白4的含量，并能够显著降低白介素-8、TNF-α的分泌[8]；丹参能阻止细胞水平IR的病理状态[9]。大黄不仅具有强效的抗氧化活性，还能降低血清中TNF-α、内毒素、一氧化氮的含量,减少了转化生长因子β1诱导的平滑肌肌动蛋白和胶原蛋白的表达，从而减轻肝脏炎症及坏死；同时降低星型细胞的活性，延缓肝细胞的死亡，降低肝纤维化[10]。多烯磷脂酰胆碱可以修复肝细胞膜、细胞器膜，平衡肝脏的能量代谢、促进肝组织再生[11-12]；同时将中性脂肪和胆固醇转化，生成卵磷脂，抑制肝脏TC、TG及脂肪酸的合成，促进肝脂肪分解，从而消耗肝脂肪。中西医联合运用可以更好地发挥降脂、抗氧化、抑制炎症细胞因子、改善胰岛素抵抗作用。

本组结果显示，治疗组有效率显著高于对照组（P＜0.01），两组治疗后ALT、AST、TC、TG、TNFα、FFA、HOMA-IR比较也有统计学意义（P＜0.05），表明消脂利肝方辅助治疗NAFLD患者疗效更明显，且安全性高。其疗效机制主要是通过降低TNF-α和HOMAIR，改善胰岛β细胞功能，调节脂质代谢，保肝降酶，起到治疗NAFLD的作用。

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修回日期：2014-07-07

Efficacy of Xiaozhi Ligan Decoction in Treatment of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and its effect on TNF-αand HOMA-IR in Patients

HUANG Qiang,CHEN Kang,CAI Rui,XIANG Xinhua.Department of Endocrinology,Traditional Chinese Medical Hospital of Jiashan County,Zhejiang Province,Jiashan(314100),China

Objective To investigate the therapeutic effect of Xiaozhi Ligan decoction on nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）and its effect on tumor necrosis factor-α（TNF-α）and insulin resistance.Methods Seventy-two NAFLD patients were randomly divided into treatment group（n=36）and control group（n=36）.Patients in two groups were given health education and living style guidance.Control group received essentiale for treatment of NAFLD,while treatment group was given essentiale plus Xiaozhi Ligan decoction,both for 8 weeks.The level of ALT,AST,TBIL,TC,TG,HDL-C,LDL-C,free fatty acid（FFA）,TNF-α,fasting insulin（FINS）was measured and HOMA-IR was calculated before and after treatment.Ultrasound was performed to evaluate liver function.Results The effective rate of treatment group was 86.11%and that of control group was 63.89%,with a significant difference between them（P＜0.05）.The parameters including ALT,AST,TBIL,TC,TG,HDL-C,LDL-C,FFA,TNF-α, HOMA-IR were all improved after treatment in both groups（P＜0.05）;the level of ALT,AST,TC,TG,FFA,TNF-α,HOMA-IR in treatment group was lower than that in control group after treatment（P＜0.05）.Conclusion Xiaozhi Ligan decoction combined with essentiale has more satisfactory effect against NAFLD compared with simple essentiale,which may be related to down-regulating TNF-α and HOMA-IR.

nonalcoholic fatty liver disease；Xiaozhi Ligan decoction；tumor necrosis facor-α；insulin resistance

2014-06-03