陆 坚，徐照秀，吴帅军，蔡 力

(上海市杨浦区控江医院，上海200093)

环状混合痔的处理是肛肠科比较棘手的问题，传统的外剥内扎手术创伤大、愈合慢，术中皮桥处理不好易出现肛门狭窄，黏膜外翻溢液、控便能力下降等并发症。目前流行的吻合器痔环切术(PPH)［1］费用较高，且操作技术要求高，一旦出现并发症就较严重，在基层医院难以推广。2010年1月～2011年12月，我们采用分段外剥内扎配合痔上黏膜套扎术治疗环状混合痔，临床效果较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择上海市杨浦区控江医院收治的环状混合痔患者60例，均符合中华医学会2006年《痔诊疗指南》［2］制定的诊断标准。其中男23例、女37例，年龄22～73(56.5±7.9)岁;病程＜5 a者20例，≥5 a者40例;入院检查无代谢性和内分泌疾病。将患者随机分为改良组和对照组各30例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 常规术前准备，术前将复方聚乙二醇电解质散2包溶解于2 000 mL水中口服，进行肠道准备。麻醉采用腰麻或骶麻，体位为折刀位、侧卧位或截石位。改良组采用分段外剥内扎配合痔上黏膜套扎术。先扩肛至4指，按照痔的自然分界设计切口，行放射状切口3处;行V形切口剥离外痔皮瓣及静脉丛并止血，尽量向两侧潜行剥离静脉丛至齿线上0.5 cm;切口外缘延伸至痔缘周边2 cm处，切口保持细长柳叶状;于痔核基底部1/3处用10-0线缝扎痔组织，注意止血;于两处结扎点之间齿状线上0.5 cm左右黏膜处，用自带负压吸引的一次性痔套扎器套扎形成“△”形位置，依此类推处理其余位置。对照组行常规PPH治疗。在距齿状线3 cm处，采用管形痔吻合器对整个肛管四周做单荷包缝合;3点处进针，对侧带线。吻合口处外敷数字纱布及明胶海绵止血消炎，痔疮宁栓纳肛。两组术后抗生素治疗3 d，术后当日流质、第2天半流质;术后24 h开始痔疾洗液熏洗坐浴，He-Ne激光照射创面，每日换药;肛门内纳入痔疮宁栓，2次/d。

1.2.2 指标观察方法 记录两组手术时间、住院时间、住院费用，采用视觉模拟评分(VAS)［3］评价术后第1天、第1次排便、术后1周的疼痛情况，观察术后并发症发生情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。数据以±s表示，采用单因素方差分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、住院时间、住院费用比较 见表1。

表1 两组手术时间、住院时间、住院费用比较(n=30，±s)

表1 两组手术时间、住院时间、住院费用比较(n=30，±s)

注:与对照组比较，#P＜0.01

组别 手术时间(min) 住院时间(d) 住院费用(元)改良组 23.30±2.53 5.97±1.29 7 570±432#对照组24.87±2.37 5.93±1.28 9 551±434

2.2 两组术后各时点VAS比较 见表2。

2.3 两组术后并发症比较 对照组术后发生肛门狭窄1例、皮赘形成7例、出血1例，改良组分别为0、1、0例;两组比较，P 均 ＞0.05。

3 讨论

鉴于对肛垫学说的认识，痔的手术方式由过去的尽可能彻底在解剖学上将痔切除，改为术中尽可能保留肛垫组织的结构，以达到术后不影响或尽可能少影响精细控便功能的目的［4］。从1937年至今，外剥内扎术是治疗混合痔较常见的一种术式。传统的外剥内扎术对于单发或相对孤立的内痔根治效果好，缺点是一次最多切除3处痔块。切除的3个母痔创面之间需要保留一定量的黏膜桥，如切除组织过多，皮肤黏膜保留不够，术后可能出现肛门狭窄或肛门失禁;如果切除过少，则影响手术的根治性，术后易发生皮赘残留、皮桥水肿、复发等［5］。传统外剥内扎术很难彻底潜行剥除静脉丛血管，且术中出血多，手术切除了部分齿状线及肛垫组织，因而术后排便功能不可避免受到影响，手术创面大，愈合时间长。

表2 两组术后各时点VAS比较(分，±s)

表2 两组术后各时点VAS比较(分，±s)

注:与对照组同时点比较，*P＞0.05

组别VAS术后第1天 第1次排便 术后1周改良组 4.83±1.80* 3.03±1.16* 1.33±0.88*对照组4.10±1.77 2.47±1.10 0.97±0.89

1998 年，意大利 Longo教授首次提出 PPH［4］;该术式可复位脱垂肛垫，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，导致术后痔体萎缩，可保护肛门功能。但PPH也有其缺点，首先吻合器费用昂贵，且手术并发症一旦出现都比较严重，所以PPH只是对传统手术的一种补充，而不是取代［5］。改良分段外剥内扎配合痔上黏膜套扎悬吊术是受肛垫下移学说［6］及PPH手术的启发，从实际情况出发，在传统外剥内扎手术的基础上进行改良;该术式有效地解决了环状混合痔脱垂出血症状，确保了肛管括约肌的生理结构不受破坏，术后出血、肛门狭窄等并发症明显减少，排便功能无明显变化，且能很好地处理环状混合痔的脱垂、水肿问题。

本研究应用改良分段外剥内扎配合痔上黏膜套扎术治疗环状混合痔，与PPH相比，手术时间、住院时间、术后的疼痛、术后并发症均无显著性差异，但明显降低了住院费用。改良组术中所用的胶圈套扎是一种简单、快速、安全、有效的治疗方法，被认为是非手术治疗痔疮最有效的手段［9］，也是目前欧美国家治疗混合痔和直肠黏膜脱垂的首选方法［10，11］，被作为Ⅱ、Ⅲ期内痔的一线治疗方案［12］。该方法尽量减少对齿线区和肛垫组织本身实施太大范围的手术，而是放射状切口切除外痔、剥离曲张静脉。将两切口间的痔上黏膜处套扎，与两切口的结扎点形成“△”形关系，利用套扎的直肠黏膜做悬吊支点，将脱垂的肛管黏膜、肛管皮肤恢复到正常的解剖位置，有利于判断并处理增生的病理性组织，保留正常的肛管黏膜、肛管皮肤及肛缘皮肤，避免过度损伤而产生后遗症［13］。另外，该术式使下移的肛垫恢复正常解剖位置，起到了肛垫复位上移的功效，与PPH手术有异曲同工之妙;并且，手术费用明显降低，套扎器为医保范围使用，患者负担明显减轻。因此，该方法疗效佳，操作简便，患者负担减轻，适合在基层医院推广。

［1］中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除术(PPH)暂行规范》修订［J］.中华胃肠外科杂志，2005，8(4):342.

［2］中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):416-463.

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