周菁荣，马丹军

(上海光华中西医结合医院，上海200052)

骨质疏松(OP)是糖尿病的常见严重并发症，可造成长期疼痛与功能障碍［1］。流行病学调查显示，随着我国老龄化进程的加速，糖尿病合并OP的发病率高达48.8%［2］，发生继发性骨折的危险明显增高［3］。双膦酸盐类药物可通过作用于破骨细胞提高骨密度(BMD)，但其对合并2型糖尿病(T2DM)的OP患者疗效尚不确定［4］。本研究采用阿伦膦酸钠治疗老年T2DM合并OP，观察其对BMD及骨转换指标的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组标准:①T2DM依据WHO 1999年诊断标准［5］;②OP为骨量降低骨峰值的2.0～2.5个标准差;③年龄≥60岁。排除标准:①长期营养缺乏、低钙饮食者;②BMI＜19 kg/m2;③大量吸烟、酗酒;④长期卧床者;⑤近期服用影响骨代谢的药物及其他代谢性骨病。选择2010年1月～2013年6月上海光华中西医结合医院门诊及住院的患者82例，随机分为治疗组和对照组各41例。治疗组男19例、女22例，年龄(66.37±5.22)岁，BMI为(22.39±4.51)kg/m2，空腹血糖(FBG)为(9.34 ±1.87)mmol/L，餐后2 h血糖(2 h PG)为(16.93±3.93)mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)为9.34% ±1.76%;对照组男15例、女26例，年龄(68.84±6.26)岁，BMI为(21.18±5.25)kg/m2，FBG 为(9.56 ±1.82)mmol/L，2 h PG 为(17.37 ±3.36)mmol/L，HbA1C为9.24% ±1.72%;本研究经我院伦理学委员会审议通过，且均获患者知情同意。两组一般资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者均给予健康教育，量化饮食和运动;正常服用降血糖药物或注射胰岛素治疗并监测血糖，保持血糖尽可能达标(HbA1C＜7%);每日口服钙尔奇D 1 g，1次/d。治疗组另外清晨空腹以温开水送服阿伦膦酸钠70 mg，1次/周，服药后0.5 h内或当日进食前不能平卧。疗程为6个月。

1.2.2 BMD测定方法 采用双能X线骨密度仪测定受试者腰椎L2～4正位、左侧股骨颈处的BMD，包括股骨颈、Wards三角区、股骨大转子(Troch)，扫描数据由仪器自动分析。

1.2.3 骨转化指标检测方法 治疗前后，于清晨抽取空腹静脉血，离心后取上层血清置于-20℃冰箱备用。采用Cobas e601全自动电化学发光免疫分析仪，测定总Ⅰ型前胶原氨基端延长肽(TPⅠNP)、Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(β-CTX)、甲状旁腺素(PTH)，按说明书操作。

1.2.4 统计学方法 采用SAS8.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。各部位BMD值和骨转换指标的关系采用Pearson相关分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后各部位BMD比较 见表1。

表1 两组治疗前后各部位BMD比较(n=41，g/m2，±s)

表1 两组治疗前后各部位BMD比较(n=41，g/m2，±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 腰椎L2～4 股骨颈 Wards三角Troch 1.05±0.29 0.88±0.21 0.39±0.12 0.57±0.12治疗组治疗前 1.07±0.27 0.86±0.25 0.33±0.09 0.54±0.15治疗后 1.17±0.23＊△ 0.94±0.29＊△ 0.45±0.12* 0.62±0.11*对照组治疗前 1.02±0.23 0.84±0.16 0.35±0.10 0.52±0.17治疗后

2.2 两组治疗前后血清骨转换指标比较 见表2。

表2 两组治疗前后血清骨转换指标比较(n=41，±s)

表2 两组治疗前后血清骨转换指标比较(n=41，±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 PTH(mmol/L) TPⅠNP(μg/L) β-CTX(pg/L)0.35±0.05治疗组治疗前 26.37±6.22 76.36±15.52 0.39±0.07治疗后 30.84±7.26＊△ 47.07±17.85＊△ 0.18±0.05＊△对照组治疗前 25.32±6.14 74.45±14.26 0.41±0.06治疗后 26.15±5.21 62.18±16.75*

2.3 各部位BMD值和骨转换指标的相关性 偏相关分析显示，TP I NP、β-CTX与 Wards三角、Troch的BMD呈负相关(P均＜0.05);PTH与各部位BMD值均无显著相关性(P均＞0.05)。见表3。

表3 治疗组各部位BMD值和骨转换指标的相关性

3 讨论

糖尿病OP发病率呈逐年增高趋势，尤其是老年女性患者绝经后雌激素水平迅速下降，加速骨量丢失，已被列为OP及脆性骨折的高危人群。据统计，50岁以上的糖尿病患者并发OP率为22% ～27%，60岁以上为28% ～34%，80岁以上则高达58% ～67%［6］。但老年T2DM与OP的发病机制尚不完全清楚，且二者关系仍存在争议［7］。多数研究认为，T1DM与 T2DM的 OP发生率是相似的。T2DM的长期高血糖引发渗透性利尿，使钙磷排泄增加而影响骨吸收，同时胰岛素缺乏导致骨基质的合成、转换等下降;另外，随着糖尿病病程的延长，其并发症也会对骨吸收产生不良影响［8］。

阿伦膦酸钠作为一种骨吸收的有效抑制剂，可明显提高非糖尿病患者BMD，降低骨折风险，但其应用于老年T2DM合并OP患者的疗效及安全性报道较少［9］。OP患者各部位骨丢失情况存在不同，好发于腰椎等负重部位。本研究结果显示，治疗后，治疗组腰椎L2～4、股骨颈、Wards三角及Troch的BMD均较治疗前显著改善，且治疗后腰椎L2～4、股骨颈的BMD值均显著高于对照组(P均＜0.05)，说明阿伦膦酸钠短期应用是安全有效的，但其疗效在各部位存在差异，在腰椎、股骨颈部位疗效尤为显著。

Ⅰ型胶原占骨基质有机成分的90%以上，而其降解产物β-CTX则被视为骨吸收或骨转移的重要指标，在骨代谢疾病、转移性疾病的诊断及疗效评价中具有一定参考价值［10］。Melton等［11］研究指出，T2DM患者并发外周神经病变时，可阻碍局部骨组织的神经营养，加快骨转换，使骨转换标志物升高。本研究发现，治疗后，两组血清 PTH、TPⅠNP、β-CTX均较治疗前有不同程度改善，而治疗组各骨转换指标均显著优于对照组(P＜0.05)，与范光磊等［12］研究结果一致。偏相关分析显示，TP I NP、β-CTX与Wards三角、Troch的BMD值呈负相关(P均＜0.05)，说明随着病程的进展，T2DM对Wards三角、Troch部位的骨密度影响较大。

综上所述，老年T2DM患者是OP的高危人群，阿伦膦酸钠短期治疗老年T2DM合并OP患者安全、有效，可明显增加BMD，降低骨转化水平。鉴于本研究治疗时间较短，其长期服用的疗效与安全性尚待进一步证实。

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