黄秋明（孝感市中心医院药学部，湖北 孝感 432000）

患者用药安全是医疗机构医疗安全管理的重要内容，临床发生的用药错误（Medication error，ME）对患者的安全构成重大威胁。美国用药错误报告与防范协调委员会（The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP）将ME定义为药物使用过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件[1]。2011年1月原卫生部、国家中医药管理局和总后勤卫生部联合发布的《医疗机构药事管理规定》[2]中将ME定义为合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当。笔者通过对我院发生的ME进行回顾性分析，以探讨ME发生特点及其原因，为制订和完善医院药品风险防控措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本资料来源于我院2012年1月－2013年6月药房差错事故登记、不合格处方登记、药学查房记录和医院医疗纠纷通报。

1.2 方法

按《医疗机构药事管理规定》对ME的定义，从来源资料中进行鉴别筛选出ME，采用描述性统计方法对收集到的ME数据进行分析，项目包括ME的分级、分类、发生原因的例次及构成。参照NCC MERP标准[1]，将ME分为A～I共9级（表1）、10类和9种错误原因。

表1 ME分级与分型标准Tab 1 Categories and classifications standard of ME

2 结果

2.1 ME分级构成情况

86例ME分级见表2。表2显示，86例ME患者中，79.07%为安全隐患，15.12%为轻型，重型约占5.81%，未发现G、H、I级ME。其中2例F型ME中，1例为医师为一化脓性中耳炎患者使用50%硝酸银溶液冲洗中耳道后，仅用清水冲洗创面，而未用等渗生理盐水冲洗，造成患者面神经被残留的硝酸银腐蚀性损害，而导致患者面瘫，后经手术处理，患者得以恢复，并由此形成一起医疗纠纷；……