魏然

(解放军第161医院药械科，武汉 430012)

·临床药师交流园地·

1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护

魏然

(解放军第161医院药械科，武汉 430012)

临床药师结合急性胰腺炎的治疗原则和治疗方案分析,为1例急性胆源性胰腺炎患者制订个体化的药学监护计划并实施全程药学监护。临床药师参与调整抗感染药物,选择抑制胰腺分泌药物的给药途径,合理选用镇痛药物及保肝药物,对急性胆源性胰腺炎患者提供了有效药学监护。临床药师能及时发现患者药物治疗问题,进而优化给药方案,促进药物治疗的安全、合理、有效、经济。

临床药师；药学监护；胰腺炎,胆源性,急性

急性胰腺炎病因众多,其中由胆道疾病引起的胰腺炎,称为胆源性胰腺炎。胆源性胰腺炎占胰腺炎发病患者的15%～50%,病死率20%～35%,急性胰腺炎>50%患者系胆道疾病引起,包括胆囊和胆管结石、胆道蛔虫等［1］。笔者以1例急性胆源性胰腺炎患者的药学监护为例,介绍临床药师通过参与医师用药方案制定,有针对地进行全程药学监护。

1 临床资料

患者,男,72岁。因“上腹部疼痛3 d”入院。患者于3 d前出现上腹部胀痛,呈持续性,无阵发性加重,无放射痛及转移痛,无畏寒、发热、恶心、呕吐,无腹泻等症状。以“急性胆源性胰腺炎”收入院。既往因“急性胰腺炎、胆囊结石”分别于2007年6月、2012年9月、2012年10月住院治疗。2012年10月26日有类似腹痛发作史,诊断为急性胰腺炎。使用过药物:泮托拉唑80 mg,bid；奥硝唑0.5 g,qd；奥曲肽0.3 mg,qd。既往有血吸虫肝病、肾结石病史及阑尾炎手术史。

入院体检:体温37.2℃,心率61次·min-1,呼吸20次·min-1,血压150/70 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；神志清,皮肤巩膜中度黄染；腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,莫菲征弱阳性,肠鸣音约4次·min-1,移动性浊音阴性。

实验室检查:血常规:白细胞7.20×109·L-1,中性粒细胞比例0.808,红细胞3.38×1012·L-1,血红蛋白116 g·L-1,血小板71×109·L-1。肝功能:丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)121 U·L-1,天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST) 96 U·L-1,胆红素75.1μmol·L-1,直接胆红素42.9μmol·L-1,间接胆红素32.2μmol·L-1,γ-转肽酶195 U·L-1,总胆汁酸12.8μmol·L-1,总蛋白59.8 g·L-1,血清总胆固醇2.90 mmol·L-1,三酰甘油0.75mmol·L-1,淀粉酶88 U·L-1,脂肪酶22 U·L-1；电解质:氯109 mmol·L-1,钠133 mmol·L-1,磷0.71 mmol·L-1。血凝分析:凝血因子Ⅰ4.78 g·L-1,凝血酶原时间13.8 s。肾功能正常。心电图未见明显异常。影像学检查:2012年10月磁共振胰胆管造影提示:重复胆囊,较大腔内可见结石,胆总管下端未见结石。

入院诊断:急性胆源性胰腺炎。医师初诊治疗方案:予以禁食、抗感染、抑酸、减少胰液分泌、保肝、行内镜逆行性胰胆管造影术、补液及对症支持治疗。

2 初始药物治疗监护计划

根据患者的症状、体征及既往史,并结合实验室检查,在明确患者的入院诊断及治疗后,制定初始药物治疗监护计划。由于患者反复多次发作胰腺炎,目前存在梗阻性黄疸,应积极采取外科手段,解除梗阻,恢复胆汁畅通,发病早期(72 h内)手术取出结石,解除胰、胆管梗阻是首选治疗方法,目前已达成共识［2］。急性胆源性胰腺炎的内科药物治疗目的是:①减少胰腺分泌、抑制胰酶活性；②预防和治疗细菌感染；③纠正水、电解质紊乱,防止局部及全身并发症。④营养支持。因此进行药学监护的重点在提供最佳治疗方案,重点监护抗菌药物的品种选择、用法用量、用药疗程；抑制胰酶药物、镇痛药物、保肝药物的选择、给药途径以及可能的药物不良反应等。主要用药见表1,2。

3 临床药师参与调整治疗方案及开展药学监护

3.1 抗菌药物的监护 患者入院时血常规示中性粒细胞比例高,体温高。初始抗感染治疗采用头孢米诺+奥硝唑。对于胆源性胰腺炎应常规使用抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要以革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌为主,抗菌药物的应用遵循:抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐第3代以上头孢菌素、碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑［3-4］。头孢米诺为头霉素衍生物,作用与第3代头孢菌素相近,对链球菌(肠球菌除外)、大肠埃希菌、克雷白杆菌等有抗菌作用。但并非首选,针对胰腺感染的主要致病菌,临床药师建议选用在胰腺内有理想血药浓度的抗菌药物,如头孢他啶、环丙沙星。医师采纳,选用环丙沙星联合奥硝唑抗感染治疗。

表1 医嘱更改前患者的用药情况

表2 医嘱更改后患者的用药情况

根据抗菌药物药动学/药效学原理,每天2次给药,存在给药时间不规范,不能维持有效血药浓度。因此,临床药师建议规范抗菌药物的给药频次,每12 h给药一次。就此问题药师反复建议,但医师根据既往用药经验,未予采纳。

临床药师与管床护士沟通,告知喹诺酮类药物及奥硝唑的滴注速度过快可能导致不良反应发生率增高,应对上述两种药物的输注时间加以控制,建议环丙沙星静脉滴注时间在30～60 min,奥硝唑的静脉滴注时间不少于60 min。同时,临床药师与患者及家属沟通,告知在用药期间避免长时间暴露阳光下,给患者留下药师的联系方式,如有任何用药疑问,可及时与药师联系。

治疗第1天下午,患者在造影室行内镜逆行性胰胆管造影术治疗,内镜乳头括约肌切开取石术+鼻胆管引流术。《中国急性胰腺炎诊治指南》指出,对急性胰腺炎患者怀疑或确定存在胆源性因素或治疗中病情恶化者应行经内镜鼻胆管引流术或内镜乳头括约肌切开取石术,以解除胆管梗阻因素而改善症状,减少复发。使用内镜乳头括约肌切开取石术治疗能迅速有效地阻止胰酶释放和激活,阻断胰腺组织的自身消化及全身的损害［3］。患者手术情况良好,手术后复查血常规:白细胞5.46×109·L-1,中性细胞比例0.747 0,红细胞3.35×1012·L-1,血红蛋白116 g·L-1,血小板95× 109·L-1。生化指标:淀粉酶64 U·L-1,脂肪酶20 U·L-1；ALT 105 U·L-1,AST 72 U·L-1,胆红素55.4μmol·L-1,直接胆红素32.2μmol·L-1,间接胆红素23.2μmol·L-1,γ-转肽酶176 U·L-1,总胆汁酸8.8μmol·L-1；电解质:氯111 mmol·L-1,钠134 mmol·L-1,磷0.70 mmol·L-1。回病房后予以氨曲南抗感染。结合患者的症状、体征及实验室检查,在入院后,体温较高,中性粒细胞比例也偏高,给予环丙沙星和奥硝唑抗感染,之后体温恢复正常,在内镜逆行性胰胆管造影术取石手术前未追加剂量,且环丙沙星抗菌谱已覆盖革兰阴性菌,无三联用药指征。因此,临床药师建议停用氨曲南,医师采纳。

治疗第3天,患者腹痛减轻,体温正常,已排气未排便。鼻胆管引流通畅,引流出深黄色胆汁约200 mL,并拔除鼻胆管。复查中性粒细胞比例0.665 0,血淀粉酶54 U·L-1,脂肪酶23 U·L-1。显示抗感染治疗有效。

治疗第7天,患者已经开始进食流质饮食,血常规及血淀粉酶均正常。根据《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》的推荐疗程,结合目前患者症状体征及实验室检查结果,可考虑停用抗菌药物。因此,临床药师建议停用抗菌药物,医师采纳,停用奥硝唑。为避免长期应用抗菌药物导致二重感染,经药师反复建议,治疗第10天,医师停用环丙沙星。

3.2 抑制胰酶分泌的监护 患者入院后给予微泵醋酸奥曲肽。该药治疗急性胆源性胰腺炎其静脉持续泵入给药较皮下注射无明显优势,而皮下注射每天用药量要少于静脉泵入,可节省医疗成本,具有更高的性价比,且用药更方便［5-6］。治疗第3天,临床药师建议更改给药途径,医师采纳。同时,药师告知护士避免同一部位短期多次注射,以减少用药后的局部不适。治疗第5天,患者症状体征已基本消失且血淀粉酶正常,建议医师停用奥曲肽,医师采纳。

3.3 抑酸药物的监护 患者入院后给予兰索拉唑抑酸。临床药师告知护士用药时注意滴注时间为30 min,且溶解后尽快应用,勿保存。由于兰索拉唑的推荐疗程不超过7 d,治疗第6天,药师建议停用,医师采纳。

3.4 镇痛药物的监护 治疗第1天,患者腹痛明显,呈持续性。给予盐酸哌替啶注射液镇痛,丁溴东莨菪碱解痉。急性胆源性胰腺炎疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下,可注射盐酸哌替啶。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗药,如阿托品、山莨菪碱等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹［3,7］。临床药师建议不使用丁溴东莨菪碱,医师采纳。

3.5 保肝药物的监护 患者入院时生化检查示: ALT、AST、胆红素均高,给予复方甘草酸单铵S注射液,该药在化学结构上与醛甾酮相似,可阻碍可的松和醛甾酮的灭活,从而发挥类固醇样作用,可通过控制炎症因子和免疫性因子而发挥抗肝损害作用,具有较强的抗炎、保护肝细胞及改善肝功能的作用。

治疗第5天,复查肝功能好转,给予葡醛内酯+维生素C+氯化钾+葡萄糖氯化钠输液；还原型谷胱甘肽+肌苷+10%葡萄糖输液。葡醛内酯有保护肝脏及解毒作用,用于急慢性肝炎、肝硬化。还原型谷胱甘肽为保护性解毒药,用于解毒、保肝脏、抗过敏等。肌苷参与体内能量代谢及蛋白质的合成,用于急、慢性肝脏疾病的辅助治疗。该患者治疗后期转氨酶轻度升高,并已使用复方甘草酸单铵S氯化钠,无联用3种保肝药物指征,且葡醛内酯单次使用剂量偏大(应为每次0.1～0.2 g,一日1或2次。实际用量为0.3 g,qd)。因此,临床药师提出建议,单用一种保肝药物,医师采纳,停用谷胱甘肽、葡醛内酯及肌苷。

4 结束语

临床药师参与案例分析并提出治疗方案,是临床药学实践的主要方式。通过1例急性胆源性胰腺炎病例,临床药师分别对抗菌药物的品种选择、用法用量、用药疗程,抑制胰酶分泌药物的给药途径选择及用药疗程,镇痛药物以及保肝药物的合理使用等方面,及时提出合理意见和建议,有针对性地进行了全程药学监护,显现了临床药师的专业服务与价值。临床药师应具备更加丰富的药学知识,掌握临床医学相关知识以及与医护人员和患者沟通的技巧,在此基础上发挥自身专长,利用药学专业知识,与临床医师密切合作,参与药物治疗,以促进临床药物治疗安全、合理、有效、经济。

［1］陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2006:475.

［2］孙备,孔瑞.胆源性胰腺炎的诊治[J].肝胆外科杂志, 2006,14(6):234.

［3］中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中华内科杂志,2004,43(3): 238.

［4］王艳萍,王利霞,武新安.1例重症急性胰腺炎患者的药学监护[J].中国医院药学杂志,2012,32(11):902.

［5］张诚,杨玉龙,林美举,等.急性胆源性胰腺炎诊治的几点思考[J].肝胆胰外科杂志,2012,24(2):170.

［6］杨文彬,蔡锋,王永恒.急性胆源性胰腺炎的内镜外科诊治进展[J].国际外科学杂志,2006,33(6):406.

［7］李贺,项和平.急性重症胰腺炎治疗进展[J].安徽医学, 2010,31(11):1382.

DOI 10.3870/yydb.2014.01.035

R969.3;R576

A

1004-0781(2014)01-0116-03

2013-03-01

2013-05-10

魏然(1983-),女,河南南阳人,主管药师,学士,从事临床药学工作。电话：(0)13871163156,E-mail：lews_lews@163.com。