刘小英 侯玉立

大脑中动脉经颅多普勒脉动指数与缺血性脑卒中及其危险因素的分析

刘小英 侯玉立

卒中；超声检查,多普勒,经颅；危险因素

研究表明,动脉顺应性与脑血管病密切相关。卒中一旦发生尚无有效的治疗方法,因此对卒中的预防尤为重要。本研究通过对大脑中动脉(middle cerebral artery,MCA)经颅多普勒(transcranial doppler,TCD)脉动指数(pulsatility index,PI)与缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke,CIS)及其危险因素的分析,探索将PI与脑血管病的危险因素结合起来以完善脑血管病预测体系。

1 对象和方法

1.1 研究对象 收集2012-01-2013-12山西医科大学第一医院神经内科收治的MCA供血区急性期脑梗死住院患者300例,其中男212例,女88例,年龄23～86岁,平均(59.57±12.70)岁。入选病例符合中华医学会2010年脑梗死诊断标准［1］,并经DWI证实为MCA供血区急性期脑梗死,病程2周。经头颅CT或MRI排除出血转化；排除脑疝形成及双侧MCA供血区均存在急性期梗死灶的病例；排除合并房颤、血液病、重症感染、肝肾功能不全、自身免疫性疾病、恶性肿瘤,正在服用叶酸、B族维生素及抗癫痫药的病例；排除颈部动脉狭窄或闭塞的病例；排除动静脉畸形者；排除颞窗透声差的不利于PI检测的病例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集：记录患者的一般情况、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、心肾疾病史；测量并记录患者的身高及体重；抽取禁食12 h静脉血行血脂﹝总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)﹞、血糖(GLU)、同型半胱氨酸(HCY)、纤维蛋白原(Fib)、血常规、感染性疾病筛查、肝功能、肾功能等检查。抽取进食后2 h静脉血测餐后2 h血糖。行心电图、心脏彩超及颈部血管彩超检查。

1.2.2 缺血性脑血管病的危险因素［2］：(1)肥胖：采用世界卫生组织推荐使用的体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2),BMI＞24定义为肥胖；(2)吸烟：每天吸烟≥20支/ d,连续1年以上,戒烟不足1年者定义为吸烟；(3)饮酒：饮白酒＞100 g/d或啤酒750 mL/d,连续5年以上,戒酒不足1年者定义为饮酒；(4)高血压：正在接受降压药物治疗或非同一天重复测量收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg；(5)糖尿病：正在接受降糖药物治疗,或具有糖尿病症状加空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(6)血脂异常：TC＞5.18 mmol/L,或TG＞1.70 mmol/L,或LDL-C＞3.12 mmol/L,或HDL-C＜1.04 mmol/L；(7)高HCY血症：HCY＞15μmol/L；(8)高Fib血症：Fib＞4 g/L。

1.2.3 双侧MCA血流检测：采用Aaslid标准的超声检测方法,经颞窗探查MCA,记录最快的血流速度值,包括收缩期血流速度(systolic flow velocity,s)、舒张期血流速度(diastolic flow velocity,d)及平均血流速度(mean flow velocity,m),按下列公式计算PI：PI=(s-d)/m。参考宣武医院的PI值正常值范围为0.65～1.10。计算双侧MCA的平均PI值。以双侧MCA的平均PI为应变量,观察PI与缺血性脑卒中危险因素的相关性。

1.2.4 分组：据头部DWI的检查结果,将入选病例按MCA供血区有无急性期梗死灶分为梗死侧(患侧)及非梗死侧(健侧),观察两侧MCA的PI值有无统计学差异。按照头部DWI显示的梗死灶直径,将入选病例分为腔隙性梗死组［3］及大梗死组。直径＜1.5～2.0 cm为腔隙性梗死组,直径≥2.0 cm为大梗死组。观察两组中MCA的PI值有无统计学差异。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,采用配对 检验和两独立样本 检验；计数资料采用率表示,采用χ2检验；PI与缺血性脑卒中危险因素的分析采用二分类变量Logistic回归。以＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组大脑中动脉PI值比较 患侧MCA的PI值显著高于健侧(1.17±0.63.1.02±0.54；=3.43,＜0.05),大梗死组(=210)与腔隙性梗死组(=90)MCA的PI值比较差异无统计学意义(1.19±0.63

2.2 PI与CIS危险因素的单因素分析 急性脑梗死患者双侧MCA平均PI≥1.2组与双侧MCA平均PI＜1.2组间性别构成、年龄、BMI＞24、高Fib比较有统计学意义(＜0.05)。具体结果见表1。

2.3 多因素Logistic回归分析 Logistic回归模型时赋值：平均PI≥1.2=1,平均PI＜1.2=0；性别：男=1,女= 0；年龄：≥60岁=1,＜60岁=0；吸烟：有=1,无=0；饮酒：有=1,无=0；BMI：＞24=1,≤24=0；高血压：有=1,无= 0,糖尿病：有=1,无=0；血脂异常：有=1,无=0；HCY：＞15=1,≤15=0；Fib：＞4=1,≤4=0。以上述有统计学差异的4个危险因素为自变量,以双侧MCA平均PI为应变量,结果显示年龄、BMI、Fib为影响PI的独立因素(表2)。

表1 两组急性脑梗死患者危险因素比较 (例)

表2 影响急性脑梗死患者PI因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前影像学检查(如DSA、CTA、MRA)在血管形态学方面的应用比较成熟,但不能评价血管的顺应性。TCD的参数PI是反映脑血管顺应性及血管阻力的良好指标,由于PI指标不受声角度影响,因此更精确、实用［4］。

本研究结果显示,MCA供血区急性脑梗死患者的PI值患侧高于健侧,提示急性脑梗死患者患侧血管的顺应性及弹性较健侧差,血管阻力较健侧高,同时还提示急性脑梗死患者病变血管位于梗死灶的同侧；患侧腔隙性梗死组与大梗死组MCA的PI值间比较差异无统计学意义,结合梗死侧MCA的PI值较非梗死侧高,推测大梗死组与腔隙性梗死组的患侧PI均高于健侧。既往研究认为大面积脑梗死由颈内动脉(ICA)及MCA大血管病变引起；腔隙性脑梗死好发于脑深部,由小血管病变引起；而王伟等［5］认为腔隙性脑梗死的患者也存在大动脉(如MCA、ICA)病变。研究表明PI不单与大血管病变有关,也与颅内弥漫性小血管病变相关。已有一项经颅多普勒超声对脑小血管病的筛查研究表明,MCA的PI和脑白质疏松症相关,而与腔隙性脑梗死无关［6］。脑白质疏松症主要是一种弥漫性脑缺血所致的神经传导纤维脱髓鞘疾病,脑白质疏松症患者存在弥漫的脑小血管病变,较腔隙性脑梗死患者的颅内小血管病变范围广,因此,考虑腔隙性脑梗死患者患侧PI增高与合并存在大血管病变有关。综上所述,本研究提示腔隙性脑梗死患者亦可能存在大血管病变,具体结果需进一步行DSA检查证实。

本研究结果显示,患者MCA的平均PI≥1.2组及＜1.2组间性别、年龄、BMI及Fib差异有统计学意义,经Logistic回归分析提示年龄、BMI及Fib与PI增高有关。增龄导致动脉弹性降低和内皮细胞损害；随年龄增加,血压缓慢升高又会引起动脉管壁增厚,促进脂质在动脉内膜沉积致动脉粥样硬化,加速了动脉顺应性的降低,导致动脉的弹性及缓冲能力下降,使PI升高。研究表明超重和肥胖人群外周动脉僵硬度明显高于健康人群。肥胖可导致血浆TC及TG增加、沉积,造成血管内皮障碍；近年研究认为肥胖者常有胰岛素抵抗,肥胖的胰岛素抵抗导致血糖升高,并增加高血压等危险因素［8］。也有研究证实肥胖病人肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度活跃,血管紧张素Ⅱ可刺激胶原形成导致血管壁重构,从而降低动脉顺应性,使PI增高。长期高浓度的Fib可刺激内皮细胞合成、分泌增加,直接损害血管壁,刺激平滑肌细胞增生、迁移,引起内皮功能异常,导致PI增高。

综上所述,PI增高,动脉顺应性降低,动脉弹性减退,可增加脑卒中的风险；腔隙性脑梗死患者可能合并存在大血管病变；PI增高与年龄、BMI及Fib具有相关性。因此,临床工作中,通过结合PI检测与脑血管病的危险因素来完善脑血管病预测体系,可提供更有效的脑血管病一级预防及二级预防策略。

［1］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志,2010,43(2)：154-160.

［2］贺茂林.脑血管疾病的危险因素及其预防.见：贾建平,陈生弟.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社,2013.199-201.

［3］贺茂林.脑梗死.见：贾建平,陈生弟.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社,2013：186-188.

［4］李国前,蔡俊颖,杨小霞,等.经颅多普勒超声动态评价立普妥对脑梗死患者脑血流动力学的影［J］.中华老年心血管病杂志, 2010,12(6)：536-537.

［5］王伟,高山.大脑中动脉狭窄与其深穿支供血区单发脑梗死的关系［J］.中华神经科杂志,2008,41(12)：812-815.

［6］Mok V,Ding D,Fu JH,et al.Transcranial doppler ultrasound for screening cerebral small vessel disease：A community study［J］.Stroke,2012,43：2791-2793.

［7］Esmaillzadeh A,Mirmiran P,Azizi F,et al.Waist-to-hip ratio is a better screening measure for cardiovascular risk factors than other anthropometric indicators in Tehranian adult men［J］.Int J Obes Relat Metab Disord,2004：28(10)：1325-1332.

R743.3

：D

：1006-2963(2014)05-0375-02

2014-04-10)

(本文编辑：时秋宽)

10.3969/j.issn.1006-2963.2014.05.018

030000山西太原山西医科大学第一医院神经内科﹝刘小英(现在太原市人民医院神经内科工作)、侯玉立﹞

侯玉立,Email：794388954@qq.com