肥胖指体内脂肪堆积过多和/或分布异常，通常伴有体重增加。肥胖是一种慢性代谢疾病，近年来全球肥胖人数急剧增长，在一些发达国家和地区人群患病情况已达到流行的程度。肥胖不仅给患者个体带来严重的健康问题，也给家庭和社会带来巨大经济负担。

不能承受之“重”

据最新数据，美国约69%的成人超重或肥胖，其中肥胖者约占35%。与正常体重人群相比，肥胖患者住院费用增加46%，门诊费用增高27%，药物处方费用增加80%。我国同样面临着肥胖大流行的严峻问题，目前我国肥胖、超重人数分别已达9000万和2亿，预计到2015年，肥胖人数将超过2亿。肥胖所带来的心理、社会问题，以及一系列并发症或相关疾病，严重威胁人体健康，导致生活质量下降，而且随着体重指数（BMI）的上升，上述危险也呈陡增趋势。美国指南指出，相较于正常人（BMI 18.5～24.9kg/m2），超重（BMI 25.0～29.9kg/m2）和肥胖（BMI≥30kg/m2）与致死性、非致死性冠心病风险升高相关，而且BMI越高，心血管病、2型糖尿病、全因死亡及致死性卒中风险越高。

然而，尽管人们已经充分认识到肥胖的危害，但基层医务人员对肥胖人群的管理仍缺乏明确的认识。为了更好的管理肥胖人群，美国在肥胖领域的努力及成果值得我们学习和借鉴。继16年前首次发布肥胖相关指南后，美国国家心脏、肺与血液研究所(NHLBI)联合美国心脏病学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和肥胖学会(TOS)在2013年11月发布了第二份“成人超重和肥胖管理指南”（以下简称“新指南”）。本刊已在2013年第12期“专家共识”栏目中对该指南做了概述，下面让我们请专家来对其进行更深入的解析。

指南编写委员会联合主席Donna Ryan教授表示，这份期待已久的指南旨在帮助初级保健医务人员运用体重管理手段来促进患者健康。对于了解肥胖的医生来说，这份指南可能并不会给他们对肥胖的认知带来更多新意，但对于大部分基层医务人员来说具有重要的指导意义。基层医生大多没有接受过肥胖病因、发病机制的培训，对肥胖的诊断和治疗更是知之甚少，而且他们普遍对体重管理的理解存在误区，误认为利用饮食干预能够快速而轻松地减轻体重。这项指南的宗旨就是真正为基层医务人员提供可用于帮助患者的权威信息。

肥胖该如何定义

一些研究显示，腰围越大，心脑血管病及代谢病等疾病发生风险也会越高，但由于缺乏确切证据和关于超重及肥胖的腰围切点研究，所以新指南并没有把腰围作为评估超重及肥胖的指标单独列出，关于超重及肥胖的分级均用BMI表示，但仍然建议每次对超重及肥胖患者进行随访时都应测量腰围。

新指南沿用了体重指数（BMI）对超重和肥胖进行定义和分级，而第二军医大学附属长海医院内分泌科邹大进教授则强调了BMI标准需因地制宜。在许多地方，尤其亚太地区，由于种族差异、饮食习惯等原因，很多人BMI水平不高，却已出现一系列危害健康的代谢紊乱征象。因此，2002年，世界卫生组织肥胖专家顾问组提出，亚洲成人超重、肥胖的BMI界点定为23kg/m2和25kg/m2。2003年，我国原卫生部疾病控制司根据对21个省市近24万人的调查结果公布《中国成人超重和肥胖症预防与控制指南（试用）》，提出以BMI≥24kg/m2、BMI≥28kg/m2分别作为中国成人超重与肥胖的切点。此后，2007年发布的《中国肥胖病外科治疗指南》和2011年发布的《中国成人肥胖症防治专家共识》也都沿用了上述标准。同样，对于亚太地区，建议以腰围男性＞90cm、女性＞80cm作为肥胖切点。国内研究则显示，中国女性腰围＞85cm可能是更为合适的切点。

表1 不同人群BMI切点比较

总之，由于地区和人种的差异，欧美人群诊断超重和肥胖的BMI切点对亚洲及中国人群来说并不适用，不同人群BMI切点的比较见表1。

四川大学华西医院内分泌代谢科童南伟教授还提到了另外一个超重或肥胖的评估指标—腰高比，即腰围（cm）与身高（cm）的比值，有人称之为“中心性肥胖指数”。腰高比是上世纪90年代中期提出的一个超重及肥胖相关指标。该指标的提出是基于对某些人群来说，腰高比有时优于BMI及腰围。比如运动员一般体重比较大，计算出的BMI可能是高的，但这类人群肌肉比例高，并没有多余脂肪，实际上应该是健康的，并不属于超重或肥胖。腰围绝对值与身高有很大关系，因此对身高较高或较低者而言用腰围判定肥胖存在误判，用腰高比肯定更合理，因此有取代腰围的趋势。此外，它也没有BMI标准的种族、性别、年龄差异。今后，包括腰高比在内的评估指标值得进行更多研究，以便更合理的评估超重或肥胖。

告知患者减重益处

减重要想成功，首先需要有充分的动机。因此，医生应告知患者减重的益处，激发其减重的欲望。新指南指出，适度、持久减重（3%～5%）有显著的健康益处(甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白下降，2型糖尿病发生风险降低)；而更大幅度地减重还能够降低血压，改善低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇，并进一步降低甘油三酯和血糖，从而减少对降压、降糖和调脂药物的需求，最终减少医疗费用。

因此，对于有心血管危险因素（高血压、血脂紊乱、高血糖）的超重和肥胖者，医生应告诉他们，即使只减重3%～5%，也能产生有临床意义的健康获益，血压、甘油三酯、血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）及2型糖尿病发生风险都会明显降低，当然减重越多，获益越大。童南伟教授指出，这与既往多数指南推荐减重目标至少在5%～10%才有临床获益不同。另外，这样或许能增强部分患者减重的信心，提高患者的依从性。不过，该指南也建议在减重的最初6个月内，减重目标仍应定为5%～10%。

表2 根据体脂率（%）的肥胖分级

预防心血管病发生和优化心血管病患者疾病管理是新指南关心的首要问题。邹大进教授谈到，就心血管危险因素而言，目前尚无系统评价和Meta分析证实减重的益处。此外，减重的益处是否因年龄、性别、种族、基线BMI/腰围不同，以及是否存在共病或心血管危险因素而各异，都有待进一步研究。作为2型糖尿病的预防策略，适度减重的成本效益也有待研究。

肥胖管理三大目标

我们应该把肥胖作为一种慢性病来进行管理，管理目标可以分为3大方面：

改善健康

提高生活质量

改善体成分

最终的目标自然是降低不良健康结局的远期风险。医生在向患者传达这三方面信息时，应当更加具体化，通过一些患者因为体重问题而无法完成的事情来找到减肥的动力。例如，问患者是否希望去做自己喜欢的事情，是否希望能够和孙辈在地板上玩耍？

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体脂率也是评估超重或肥胖的一个更准确的方法，例如很多老年人BMI处于正常范围，但脂肪过多而肌肉较少，这同样会促使其发生糖尿病、高血压等问题。不过，根据体脂率的分级并不像BMI那样严格，见表2.

肥胖管理5A方法

一旦确定该病人属于肥胖，医生该如何与患者进行交谈呢？5A方法（见表3）或许会帮助你制定一个更全面的管理方案——Ask（询问）、Assess（评估）、Advise（建议）、Agree（认同）、Arrange/Assist（协助）。医生需要记住一点，肥胖患者往往存在负面心理经历，与糖尿病和心血管疾病不同，肥胖对于患者的家人、朋友和医生来说是可视的。因此，最重要的第一步就是询问患者是否愿意接受减重指导。

走出饮食治疗误区

限制饮食中热量摄入是减重的基础，因此医生应当给予患者明确的饮食指导，包括详细的饮食处方建议。新指南认为需要注意的是，尽管目前有多种饮食模式，但并没有一种饮食模式可以有充分的理由被推荐作为理想的减重方案，医生应根据患者的个体活动强度、年龄、标准体重及身体健康状况计算每日所需要的热量，制定个体化饮食方案，保证热量摄入量持续低于机体的消耗量，从而达到减轻体重的目的。新指南还指出，作为全面生活方式干预的一部分，医生或营养师应根据肥胖和超重患者的个体偏好、健康状态等因素来充分实现饮食方案的个体化，多样性膳食疗法能够帮助超重和肥胖患者减轻体重。

童南伟教授指出，医生和患者都需要特别注意肥胖的饮食治疗中常见的几大误区：

误区一：极低热量饮食（VLCD）

长期VLCD使脂肪过度提供热量，会对以葡萄糖供能为主的大脑和心肌代谢带来不利影响，甚至发生心肌损伤导致心源性猝死，同时肝肾代谢负荷过重，因肥胖常伴脂肪性肝病，也常伴高血压甚至肥胖性肾病，因此长期VLCD可能加重肝肾损害。

新指南强调，极低热量摄人（＜800 kcal/d）仅限于有专业人员参与、有医疗监测设备以及提供高强度生活方式干预的情形。由于存在体重快速下降和潜在健康危害的风险，医学监督是必要的。

表3 肥胖管理的5A方法

误区二：不进食或极少进食碳水化合物

其后果与VLCD相似，这种情况在超重或肥胖的糖尿病患者当中更为常见。

误区三：不进食动物脂肪

由于相当一部分必需脂肪酸需要由动物脂肪来提供，因此如果没有动物脂肪摄入，就会造成脂肪酸代谢失衡。

误区四：仅饮食治疗，不与运动配合

对于肥胖伴胰岛素抵抗的患者来说，要改善胰岛素抵抗，除减少热量摄入外，还必须配合运动，否则减轻胰岛素抵抗的作用不明显。运动治疗同样是生活方式干预的核心之一，超重或肥胖个体还需要特别注意运动时的安全性，如保护关节等。

对于个体化的问题，邹大进教授介绍说，《中国成人肥胖症防治专家共识》也提出，热量限制应遵循个体化原则，兼顾营养需求、体力活动强度、伴发疾病以及原有饮食习惯，力求摄入和消耗热量平衡并维持正常体重；增加谷物、富含膳食纤维食物、蔬菜、水果摄入量，食用低脂食品，减少高脂食物摄入量，用不饱和脂肪代替饱和脂肪，同时减少简单糖类摄入量。

综合生活方式干预

新指南建议，可从减重获益的超重和肥胖个体应参加≥6个月的全面生活方式管理，帮助其坚持低热量饮食，并应用行为策略增加体力活动；由专业人员现场制定个体或团队高频率全面减重干预措施，如6个月内干预次数不少于14次；电子方式（如电子邮件、电话）交流减重计划，包括专业人员的个体化反馈，但效果可能不如面对面干预；减重的超重和肥胖个体参加长期（≥1年）、全面的减重维持方案。

为了维持减重效果，专业人员应向患者提供面对面或电话随访的减重维持计划，保持与患者的规律接触（每月或更加频繁），帮助其进行高强度体力活动（如200～300分钟/周），规律监测体重变化（如每周或更加频繁），并保持低热量饮食（维持更低体重所必需）。

童南伟教授还提到了去年的Look AHEAD研究，该研究虽然人数较多，甚至超过了新指南所纳入的所有研究的总人数，但此研究并没有被纳入指南。Look AHEAD研究旨在探讨强化生活方式减重能否降低超重或肥胖2型糖尿病患者这类心血管事件高危人群的心脏疾病、卒中以及心血管相关死亡的发生率。随访4年的结果显示，强化组平均减重6.15%，而对照组（糖尿病支持和教育）减重3.5%，虽然强化组与对照组相比多减重不到3%，但强化组在HbA1c、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、血压等方面均显著获益。不过，由于在糖尿病支持和教育组中更为积极地使用了降脂药物，该组的低密度脂蛋白胆固醇下降幅度更大。与对照组相比，强化生活方式干预既无明显坏处也无显著减少心血管事件的趋势，其他远期获益有待继续观察。该研究表明，要通过减重使心血管获益可能时间长且减重必须达到一定幅度。

如何看待药物治疗

新指南指出，目前尚无确切证据支持药物治疗，但也对此给出了专家意见：若患者BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2同时伴有肥胖相关疾病，应在综合生活方式干预的基础上加用药物治疗。

童南伟教授提到了2003年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南（试行）》中给出的中国人采取药物治疗肥胖的建议：食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多；合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝；合并负重关节疼痛；肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；BMI≥24kg/m2且有上述并发症情况，或BMI≥28kg/m2不论是否有并发症，经过3～6个月的单纯控制饮食和增加活动量处理仍不能减重5%，甚至体重仍有上升趋势者，可考虑药物辅助治疗。

值得指出的是，只有在采取了充分的饮食、运动和行为治疗前提下才应考虑药物治疗。如果使用药物最大剂量治疗12周后患者体重降幅小于基础体重的5%，要评估患者药物治疗的利益风险比，考虑停药。目前奥利司他是唯一被美国食品药物监督管理局（FDA）批准的减重药物。虽然有研究表明降糖药物二甲双胍、阿卡波糖有一定的减轻体重作用，但目前只在肥胖伴2型糖尿病的患者中被推荐，并没有被作为治疗单纯性肥胖的推荐药物。

如何看待手术减重

新指南认为，BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴肥胖相关并发症者，如本人有积极的减重意向，且行为治疗联合或不联合药物治疗无效，为达到理想的减重目标，减肥手术是合适的选择。对于选择哪一种减肥手术更合适，应综合考虑患者的年龄、肥胖严重度（BMI）、肥胖相关合并疾病、其他手术危险因素、术后短期/长期并发症、行为/心理社会因素、患者对风险的耐受度以及手术方等因素。新指南认可的外科减肥手术包括可调节胃束带术、腹腔镜下胃旁路术、开放胃旁路术、胆胰转流术联合或不联合十二肠转位、袖状胃减容术等。

邹大进教授介绍说，2009年美国糖尿病协会(ADA)所发布的糖尿病诊疗指南中就正式将减肥手术列为了肥胖型2型糖尿病的治疗手段之一，2011年的ADA指南建议，BMI＞35kg/m2的成人2型糖病患者，特别是糖尿病或伴随疾病通过改变生活方式和药物治疗难以控制者，可考虑减肥手术，随后几年的ADA指南均沿用这一标准。2011年国际糖尿病联盟（IDF）发表声明，强调BMI30～35kg/m2且最佳药物治疗方案无法控制血糖的糖尿病患者应考虑减肥手术治疗；对于BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者，减肥手术则是公认的治疗方法。2011年我国也发布了一项《手术治疗糖尿病专家共识》，其中指出，对于BMI≥35kg/m2伴或不伴合并症的2型糖尿病亚裔人群，代谢手术是主要适应证；对BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴严重合并症，且年龄≥15岁、骨髂发育成熟，按Tanner发育分级4/5级青少年，获知情同意后也可施行手术。

总之，虽然外科减肥手术对于2型糖尿病合并重度肥胖的患者来说，治疗效果优于其他任何方法，但是我们必须清醒地认识到，手术治疗糖尿病进入临床时间短，内在机制还停留在假说阶段，基础研究尚有大量空白与问题。因此，手术对象的选择需要精细化、个体化。

减肥是一场持久战

童南伟教授提到，除了上述诊断和治疗的专业建议，临床医生还不能忽略一个核心内容，即我们要帮助肥胖患者控制体重，仅仅告诉他们需要减重及建议患者减重是远远不够的。尽管部分患者治疗很成功，但大部分患者很难奏效。临床工作者应认真评估肥胖患者的心血管疾病危险因素、了解患者生活方式及既往体重情况、家族史等情况，并且为患者设置减重目标及制定个体化的减重方案，将定期评估、随访及给予专业的建议始终贯穿于患者的治疗过程中。

新指南就成人超重与肥胖的管理给出了详细阐述和建议，对我国临床工作者应该有很大的指导意义。在临床工作中，我们除了要重点考虑，还不能忽视了全盘布局——对超重与肥胖患者来说，核心问题自然是控制体重，但由于此类患者合并高血压、血脂异常、糖尿病前期或糖尿病及其他肥胖相关疾病的风险大大增加，所以临床医生在关注肥胖患者如何减重的同时，对上述伴发疾病进行评估和治疗同样十分重要。