李士学，裴世深，康肖，焦甲勋，刁浩峰，王晓东，张晓强，王铁柱

(衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手术血管相关并发症的预防及处理

李士学，裴世深，康肖，焦甲勋，刁浩峰，王晓东，张晓强，王铁柱

(衡水市第四人民医院脊柱科，河北 衡水 053000)

脊柱手术；围手术期；手术中；血管；并发症；

无论是患者还是医生，在脊柱手术治疗过程中对神经损伤的关注度大大超过了其他相关的并发症，与神经并发症相比有关血管并发症的报道也相对少见，但有些血管意外常是无法预期或预测的，更没有关于这些损害的统一治疗方案。对于与血管相关的并发症，近年来深静脉血栓导致肺栓塞的危害已引起足够的重视，而动脉栓塞也是一个不容忽视的问题。我科至2012年底共完成脊柱手术2 373例，其手术中及手术后共发生血管相关的并发症6例，笔者结合本组病例资料并通过学习相关文献，提出预防及处理措施。

1 临床资料

病例一：男，56岁，农民，主因“双小腿及左手指尖麻木伴行走不稳1年”于2010年7月22日9：30入院，经查体及磁共振检查诊断为脊髓型颈椎病，颈3/4、颈4/5间盘突出伴轻度后纵韧带骨化。患者入院时测血压185/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自诉既往体质健壮，无高血压病史及家族史，日常劳动未感头晕、头痛等不适，心电图及心脏彩超轻度异常；请心内科会诊应用常规降压、扩张冠脉血管药物2 d后血压降至130/95 mmHg，心电图无明显异常变化，行颈椎前路间盘摘除，C4椎体次全切除钛网植骨钛板螺钉内固定手术治疗。手术中因后纵韧带骨化，减压困难，共使用切口撑开器牵开约2.5 h，手术顺利，麻醉苏醒后回病房，患者因情绪激动，出现短时间血压突然升高达195/110 mmHg，应用镇静、降压药物后逐渐平稳。术后5 h，患者出现轻度嗜睡表现，各项生命体征监测正常，未做特殊处理；术后7 h，患者血压下降达90/60 mmHg，出现浅昏迷，一侧瞳孔散大，检查切口引流通畅，无气道堵塞，抢救并请神经内科会诊，生命体征基本稳定后查头颅CT，未见出血灶，颈部超声未见切口内血肿，却见到颈动脉内大量不稳定性动脉粥样硬化斑块；术后15 h查头颅CT可见大面积脑梗死，患者最终抢救无效死亡。

病例二：男性，61岁，脊髓型颈椎病患者，于2008年5月15日11：10入院。高血压病史5年，糖尿病病史1年，日常血压、血糖控制平稳，心脏检查未见明显异常，行颈后路单开门椎管扩大成形术，术后13 h出现意识障碍，四肢不全瘫，术区检查未见异常，CT检查可见大面积脑梗死，患者经神经内科积极抢救，仍残留一侧肢体严重偏瘫，言语障碍，同样该患者颈动脉超声发现不稳定性动脉粥样硬化斑块。经多学科讨论此两名患者均为颈动脉粥样硬化斑块脱落导致大面积脑梗死。

病例三：患者，男，29岁，诊断为L3～4椎体结核，伴椎旁巨大脓肿，于2009年7月11日9：15入院。行左侧经腹膜后入路病灶清除取髂骨植骨钛板螺钉内固定术，术中清除寒性脓肿过程中，髂总静脉与脓肿壁粘连，从“S”拉钩底部滑出，髂总静脉血管壁破裂，部分血管壁缺损，修补吻合困难，血管外科会诊要求用较粗的人工血管移植，因当时条件有限，需等待上级医院会诊帮助，等待过程中我们建立“临时血管通路”，既保持了血流通畅，避免了血栓、缺血坏死等并发症，又能够继续进行病灶清除内固定治疗，术后患者恢复良好。

病例四：患者，女，57岁，腰椎管狭窄症，于2011年6月12日15：20入院。行腰椎后路椎管减压、L4～5椎间盘摘除、椎弓根钉内固定Cage植入植骨融合术，手术置钉过程中，L4椎体右侧椎弓根钻孔困难，曾有两次沿椎弓根外侧壁“滑锥”经历，术中未见明显活动性出血等不良反应，后期手术顺利，术中出血约600 ml，术后第1天引流115 ml，术后第2天引流90 ml，术后第3天引流55 ml，拔除引流管，同时，术后第2天时患者曾感觉右下腹部胀痛，轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音5次/min，未作特殊处理；术后第4天，患者用力大便后右下腹部胀痛明显加重，并可触及一包块，B超显示为腹膜后血肿，包块局限，但未见到活动性出血，考虑术中止血不彻底，局部静脉出血，给予制动，应用止血药物观察。当天患者夜间因疼痛，翻身活动较多，腹部疼痛进一步加重，伴有胸闷、气短不适，急查血常规，血红蛋白(HGB)由113 g/L降至76 g/L。背部切口无肿痛表现，考虑腹膜后活动性出血，输血同时急诊行血肿清除探查止血手术，经腹膜后切口入路，清除血凝块约1 200 ml，术中仔细探查腹主动脉、下腔静脉、髂动、静脉及腰部节段动脉未见活动出血，不得不关闭切口，留置引流管。术后15 h引流暗红色血液30 ml，术后22 h患者侧身活动后引流量突然增加，经普外科、血管外科等多科会诊后建议行CTA检查，结果显示，L4椎体节段动脉后壁破裂出血，给予介入栓塞治疗，患者术后恢复正常，未出现动脉瘤等其他并发症，见图1。

另有2例骨质疏松性压缩性骨折患者，分别于2007年3月7日21：10及2009年12月9日17：35入院。在行PVP手术治疗时骨水泥注入过程中，骨水泥在较稀薄的情况下注入，顺血管游走，形成“水泥柱”，随访3年，患者未出现明显的不适，见图2。

图1 CTA显示腰4椎体节段动脉后壁破裂出血

图2 X线显示骨水泥经经静脉网外渗

2 讨论

下肢深静脉血栓(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)作为骨科手术后常见的并发症，因其危害性大，后果严重，已引起脊柱科医生的足够重视，但对于动脉粥样硬化斑块形成，斑块脱落导致的脑栓塞报道相对较少。脊柱手术的人群主要与脊柱退变性疾病有关，患者人群年龄偏大，无症状性的高血压、高血糖患者大量存在，入院初期筛查才被初步诊断高血压、糖尿病，骨科医生围手术期会给予降压、降糖治疗。其实，高血压、高血糖只是外在表现的一种症状，其根本的危害在于其诱发的各种并发症，如动脉粥样硬化、糖尿病足等。高血压是动脉粥样硬化的重要危险因素，而高血压合并糖尿病则可加速动脉粥样硬化的发展，在脑梗死的形成中起着重要作用。颈动脉斑块形成是动脉粥样硬化的显著特征，它可反映动脉粥样硬化的程度。当斑块形成并突入管腔，由于其富含脂质，动脉壁应力增大及受高速血流冲击或外来机械刺激时，斑块可发生破裂，暴露的脂质和胶原可激活血小板启动凝血反应形成动脉内血栓或发生出血、溃疡、斑块脱落等，造成脑梗死的发生[1]。动脉硬化导致的缺血性脑卒中的机制有4种学说，即动脉栓塞、血流动力学所致低灌注、动脉-动脉栓塞与低灌注共同作用及血栓形成。文献研究报道颈动脉粥样硬化引起的缺血性脑卒中与前3种学说有关[2]。如果骨科临床医生与麻醉医师都没有意识到其中的危害，手术体位性的扭转压迫，术中为暴露视野对颈部血管过度牵拉刺激，或为减少出血按常规标准术中长时间降压，易导致血流动力学的改变，术中及术后可导致血栓形成及斑块脱落引起脑梗死。对于脑梗死目前无论是神经内科还是神经外科都没有特殊有效的办法，重在预防。血管造影是诊断动脉斑块及动脉狭窄最有效的检查，因其是一种有创检查，作为筛查手段受到众多限制。彩色多普勒超声检查具有安全、简便、迅速、准确、无创等优点，不仅可以提供血流动力学信息，还可以直观清晰地显示颈动脉内部结构，发现颈动脉硬化斑块、分辨斑块类型及准确判断颈动脉狭窄的范围和程度。有研究把动脉粥样硬化斑块分为稳定斑块和不稳定斑块两类，前者主要指硬斑，后者包括软斑、溃疡斑及混合斑，特点为斑块内脂质超过40%、纤维帽较薄，易发生破裂。不稳定斑块是引起脑梗死的重要危险因素，是脑梗死最常见的原因(约占70%)[3]。如术前发现明显不稳定斑块或颈动脉狭窄患者，应进行稳定斑块治疗，必要时行狭窄动脉支架成形术或颈动脉内膜剥除术，以防脑卒中类疾病的发生。

手术对血管的损伤后果包括明显的急性出血和迟发性出血、进而出现重要脏器的缺血、假性动脉瘤或血栓形成等。虽然对于防止血管的损伤最有效的办法是避免其发生，但有时这些损伤常是无法避免或预测的，一旦发生，如何解决显得尤为关键。脊柱手术大体分为前路和后路两种方式，前路手术时知名动脉或静脉一般均能显露或触摸感知其位置，一旦损伤可及时发现，但往往出血汹涌，显露困难。首先应左手手指压迫止血，右手在助手协助下充分游离血管远近端，显露整体血管开阔时再行修补，必要时血管夹阻断血流，直视下修补或结扎，切忌在视野不清情况下盲目多次钳夹、结扎或修补，造成多处损伤[4]。如果重要血管缺损较多，不能结扎或修补，需要血管移植等处理，而本院技术条件不具备情况下，可采用建立“临时血管通路”(充分游离血管远近端，取无菌输血器一段，插入破损血管腔内，远近端丝线牢固固定，保持血流通畅，注意同时全身肝素化抗凝治疗，所取输血管要预置固定线，防止脱落)，既保持了血流通畅，避免了血栓、缺血坏死等并发症，又能够继续进行病灶清除内固定等治疗，等待血管科专业医生救援。针对迟发性或隐匿性出血，术中难以发现，术后切口引流量短时内大量增加或其他部位出现血肿等情况才考虑活动性出血。以我科自身经验应尽量先进行血管造影(DSA)或CTA检查明确出血部位，如能够介入栓塞治疗一期进行栓塞，如栓塞困难再行手术探查止血，避免直接手术探查。因这种出血多和体位、血压变化或周围组织结构复杂等有关，出血可能是间断性的，手术探查往往无果而终，反而增加了再次损伤的可能。

近10年来关于椎体成型手术报道日渐增多，其并发症的预防已有综述[5]出现，主要针对骨水泥的渗漏问题，骨水泥可以从椎体皮质破坏处外渗，也可见于经静脉网外渗，高压注射骨水泥可栓塞到肺和脊椎，因为椎静脉系统是一个重要的侧支静脉网，与腔静脉系统连接。减少骨水泥渗入静脉的方法：一是控制骨水泥注入时的黏稠状态，“牙膏”期适时的注入可明显减少渗漏，或采取分次注入骨水泥，待部分静脉窦封堵后再注入较大量骨水泥；二是Bhatia等[6]研究发现，注入骨水泥前通过通道在椎体内填塞适量的明胶海绵可防止骨水泥渗漏。

此外，关于具体特殊部位血管相关并发症的处理我们没有遇到，但已有文献明确报道，如脊柱俯卧位手术时患者失明，其发生机制为眼球直接受压，可发生缺血性视觉神经病变或视网膜动脉栓塞[7]。当颈椎术中出现椎动脉损伤时应根据以下原则处理：(1)立即予以压迫止血，并以骨蜡封闭骨孔；(2)如对侧还未行螺钉固定，则应停止，改变手术方案，出血侧给予压迫止血；(3)如为螺钉孔内出血，立即将螺钉拧入；(4)如不能有效止血，则应在临时止血、纠正休克后通过DSA予以血管栓塞止血。另外还有对损伤的椎动脉予以修补的报道，但由于椎动脉的解剖特点，操作起来相当困难。单侧椎动脉结扎，也是处理椎动脉损伤的方法之一，应慎重选择[8]。

总之，脊无论开展传统手术还是目前发展较快的微创手术，柱手术血管相关并发症都是我们必须面对的一项挑战，值得我们深思与总结。

[1]穆庆霞,徐伯平.老年脑梗死患者的颈动脉超声特点[J].临床神经病学杂志,1999,12(5):308-309.

[2]董艳玲.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中[J].脑与神经疾病杂志，2003,11(2):127－128.

[3]黄达.颈动脉斑块与脑梗死的关系[J].中国热带医学,2009,9 (10):20-21.

[4]谢模彦,何德林.胸部大血管刃器伤急诊外科治疗[J].中国急救医学杂志,2006,26(10):703-704.

[5]张功林,葛宝丰.经皮椎体成形术的并发症[J].中国骨伤杂志, 2013,26(3):247-260.

[6]Bhatia C,Barzilay Y,Krishna M,et al.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty:after of preinjection gelfoam embolization[J]. Spine(phila Pa 1976),2006,31(8):915-919.

[7]Katzmann SS,Muschonas CA,Dzioba RB.Amaurosis secondary to massive blood loss after lumbar spine surgery[J].Spine,1994,19 (4):468-469.

[8]夏虹,刘景发.上颈椎手术的早期并发症[J].中华骨科杂志, 2002,22(5):296-299.

R681.5

B

1003—6350（2014）17—2594—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1014

2014-01-08)

李士学。E-mail：lishixue2009@163.com