曹一秋，李儒正，张红，吴朝光

（海南省人民医院心脏外科，海南 海口 570311）

腹膜透析在成人心脏直视术后急性肾功能衰竭中的应用

曹一秋，李儒正，张红，吴朝光

（海南省人民医院心脏外科，海南 海口 570311）

目的总结腹膜透析在成人心脏直视术后急性肾功能衰竭中的应用经验。方法回顾性分析我院2005年1月至2013年10月32例成人心脏直视手术后急性肾功能衰竭行腹膜透析患者的临床资料，分析腹膜透析前、后尿量、血尿素氮、肌酐、钾离子等监测指标的变化。结果治愈25例，死亡7例，透析开始时间平均(17.4±8.1)h，透析时间平均(6.5±3.1)d，全组无腹腔感染、严重电解质紊乱等并发症发生。结论积极、早期、及时腹膜透析治疗成人心脏直视手术后的急性肾功能衰竭，能够提高治疗效果，降低病死率，仍可作为成人心脏术后早期ARF的首选治疗措施。

成人心脏外科手术；急性肾功能衰竭；腹膜透析

急性肾功能衰竭(Acute renal failure，ARF)是心脏外科手术后的严重并发症，多由低心排综合征、心脏骤停、体外循环等原因引起，是术后死亡的独立危险因素，及时有效地治疗ARF是降低术后死亡率的关键之一[1-2]。近年来，我们采用腹膜透析(PD)治疗成人心脏直视手术后出现急性肾功能衰竭的患者32例，取得较好的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2005年1月至2013年10月行成人心脏直视手术1 684例，其中术后因ARF行PD治疗者32例，占1.9%；男性20例，女性12例；法洛四联症6例，右室双出口2例，室间隔缺损3例，二尖瓣、主动脉瓣病变15例，感染性心内膜炎4例，缩窄性心包炎2例；纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级20例，Ⅳ级12例。

1.2 PD指征所有患者均在中低温体外循环下手术，术后均表现为低心排综合征，除4例为术后24～36 h发生ARF外，其余均为术后12 h内出现少尿、无尿，合并血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)及电解质紊乱。PD指征：(1)术后持续少尿，尿量＜0.5～1.0 ml/(kg·h)，持续时间＞4～6 h，强化利尿治疗后效果不佳；(2)体液潴留、组织水肿，经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解，中心静脉压进行性升高；(3)进行性氮质血症BUN＞15 mmol/L或Cr＞176µmol/L；(4)进行性的血钾升高(＞6.0 mmol/L)。

1.3 PD方法采用Tenckhoff腹透管，均在监护室放置，静脉麻醉下于腹部正中脐下旁开1 cm行一经腹直肌切口，长3～5 cm，顺序切开腹壁各层达腹膜，切开腹膜约l cm，将腹透管前端放置在膀胱直肠窝(男性)或子宫直肠窝(女性)处，腹膜行单荷包结扎，腹透管经原切口引出。根据透析效果选用1.5%、2.5%、4.25%低钙乳酸盐腹膜透析液[(美国百特(BaXter)医疗用品有限公司]。每袋常规加肝素3 mg，腹透液放置量每次为500～l 000 ml。保留时间60 min，液体引出时间60 min，视腹透效果调整保留及引出时间。

1.4 监测指标透析期间积极稳定血流动力学及呼吸，每4 h进行一次血气电解质分析，每日进行两次血生化检查，观察患者透析前及后每日尿量、钾(K+)、血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)的变化，记录PD并发症。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0软件对有关数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差±s)表示，方差齐性数据采用独立样本t检验，方差不齐数据采用非参数Mann-Whitney检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果32例患者中死亡7例，死亡率为21.9%。其中5例因多器官功能衰竭死亡，2例因合并严重肺部感染死亡。全组无透析管堵塞、腹腔感染、高血糖、低血钾等并发症。待尿量≥1 ml/(kg·h)，血生化恢复正常，血流动力学稳定后停止透析，并于腹透停止后1～2 d拔出透析管。

2.2 治愈组与死亡组术前资料比较两组患者在年龄、体重、EF值、Cr、BUN等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 治愈组与死亡组术前资料比较(±s)

表1 治愈组与死亡组术前资料比较(±s)

组别例数年龄(岁)体重(kg)EF值(%) 25 7治愈组死亡组t值P值48.8±22.6 41.4±18.2 0.794 0.43 50.8±21.5 57.1±15.7 0.719 0.48 58.2±15.3 53.7±12.6 0.711 0.48术前Cr (µmol/L) 80.1±30.6 89.0±21.7 0.717 0.48术前BUN (mmol/L) 5.97±4.13 7.02±2.11 0.644 0.52

2.3 治愈组与死亡组术中及术后PD情况比较两组患者在手术体外循环及主动脉阻断时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，但治愈组透析开始时间明显早于死亡组，且透析时间明显短于死亡组，见表2。

表2 治愈组与死亡组术中及术后PD情况比较(±s)

表2 治愈组与死亡组术中及术后PD情况比较(±s)

组别例数25 7治愈组死亡组t值P值体外循环时间(min) 85.5±70.8 115±62.1 0.997 0.33主动脉阻断时间(min) 69.4±40.6 84.9±55.4 0.824 0.42透析开始时间(h) 15.5±10.7 25.9±12.3 2.203 0.03透析时间(d) 6.3±8.1 13.2±5.5 2.109 0.04

2.4 治愈组及死亡组患者PD开始前后各项观察指标比较治愈组PD开始后2 d各项指标明显改善，而死亡组除PD开始1 d、2 d后K+有短暂的好转外，其余各指标PD后均无明显改善，差异均无统计学意义，见表3和表4。

表3 治愈组PD前后的各项观察指标比较(±s)

表3 治愈组PD前后的各项观察指标比较(±s)

注：与PD前比较，aP＜0.05，bP＜0.01。

时间PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量[ml/(kg·h)] 0.42±0.16 0.61±0.52 1.02±0.37b3.73±1.86bBUN(mmol/L) 18.33±8.21 14.24±10.51 11.58±12.57a9.14±12.47bCr(µmol/L) 217.2±65.7 196.3±81.6 167.6±96.2a155.3±136.7aK+(mmol/L) 6.32±0.44 5.83±0.65b5.57±1.06b4.52±1.14b

表4 死亡组PD前后的各项观察指标比较±s)

表4 死亡组PD前后的各项观察指标比较±s)

注：与PD前比较，aP＜0.05。

时间PD前PD后1 d PD后2 d PD后4 d尿量(ml/kg/h) 0.14±0.31 0.29±1.73 1.45±2.34 0.56±0.55 BUN(mmol/L) 29.52±10.47 25.32±15.51 19.78±18.37 23.49±16.61 Cr(µmol/L) 327.2±87.5 284.3±122.6 238.5±150.8 259.9±131.1 K+(mmol/L) 6.61±1.26 5.31±0.75a5.04±1.25a5.82±2.30

3 讨论

心脏手术后发生的ARF是一种严重的并发症，发生率为1%～15%，病死率高达25%～90%[3]，本组患者的发生率为1.9%，死亡率为21.9%。重症、复杂先天性心脏病、严重心脏功能不全的瓣膜病变及术前已有肾功能障碍者术后易发生ARF，本组资料也支持这一点，重症、复杂先天性心脏病占34.3%，心功能Ⅳ级占37.5%。其也与术中外循环时间过长及术后低心排血综合征有密切关系[1-3]。而术后ARF造成毒素蓄积及钠水潴留将严重影响到心功能，加重低心排血综合征的程度[1]。因此，术后及时处理好心、肾功能不全显得尤为重要。虽然PD适应证各个医院不尽相同，但大都考虑PD的时机是影响其治疗效果的重要因素[5-6]，而效果的判定将直接影响到病情预后的判断，此外，PD并发症也是影响其诊疗效果因素之一。结合本组资料较好的临床疗效，我们分析如下：

3.1 PD适应证虽然文献认为PD更适用于小儿和婴幼儿[7]，但成人心脏病患者术前多存在一定程度心功能不全，术后血流动力学欠平稳，易发生低心排血综合征，减轻全身体液潴留将有效减轻心脏负荷，促进心功能及病情的恢复。且因术前肝功能异常，凝血功能也存在一定程度异常。因此相对于血液透析对血流动力学存在一定影响，PD尤其适用于术后早期血流动力学欠平稳、凝血功能异常的成年心脏手术患者，可以进行持续、缓和的超滤，且对中、大分子溶质的清除强于血透。此外PD治疗价格相对低廉，对患者的经济要求较低，无需特殊设备及专门操作人员。因此，PD仍可作为成人心脏直视手术后ARF治疗的首选考虑。

3.2 PD的时机尿量是反映心、肾功能的敏感指标，体外循环手术后一般存在一过性的稀释性多尿期，因此，在血容量足够的情况下，每小时尿量少于应有的量(尿量＜0.5～1.0 ml·kg-1·h-1)，尤其是持续超过4～6 h，应该考虑心、肾功能的不全。经利尿剂和正性肌力药物治疗无缓解、中心静脉压进行性升高，应考虑PD治疗的应用。早期诊断及治疗ARF将提高患者预后[4]，对于腹膜透析的时机，我们认为积极、早期行PD是成功治疗心脏术后ARF的关键。尿量、体液潴留的指标(如中心静脉压等)往往早于生化指标(BUN、Cr等)的改变，且容易察觉。因此我们将前两个指标作为行PD治疗的主要参考依据，而后两个生化指标作为次要参考依据及PD治疗效果的观测。一旦出现少尿，组织水肿明显，经强心利尿后效果不佳后应尽早考虑腹膜透析，不必等BUN、Cr等指标的升高。一昧依赖强心、利尿剂及生化指标结果往往会延误治疗时机，而且会因已造成全身多器官不可逆的损害而无法改变预后，此外，待循环功能不佳时行PD效果也欠佳。本组资料PD开始时间早，平均(15.5±10.7)h，早于国内相关报道[5-6]。本组资料分析发现术前、术中资料治愈组与死亡组差异无统计学意义，但术后PD开始时间治愈组明显早于死亡组[(15.5±3.7)h vs(25.9±12.3)h，P=0.03]，因此我们认为积极、早期PD治疗ARF将有利于提高预后。

3.3 PD效果判定关于PD疗效的观测，密切观测尿量、K、BUN、Cr的变化将有利于PD效果的判定。本组资料治愈组平均透析(6.3±8.1)d，且第2天开始可观察到尿量、K、BUN、Cr较透析前有明显改善(P＜0.05)，而死亡组平均透析(13.2±5.5)d，除了K+外死亡组各项指标并无好转(P＞0.05)。因此，我们认为对于成人心脏直视手术后发生的ARF，PD治疗1周后各项指标应有明显好转，若1周内无明显好转，甚至恶化，提示病情预后不佳。此外，由于PD作为一种辅助性治疗，心功能不全是ARF重要原因，因此不可因行PD而忽视对心功能的治疗，心功能的积极维护将有利于PD治疗效果的提高。

3.4 PD并发症腹腔感染是PD的主要并发症，严重影响PD的效果，积极预防发生腹膜炎是PD的重要环节，严格无菌操作有利于降低并发症的发生，本组病例无一例严重并发症的发生，因此PD是一项安全、有效的治疗手段。

综上所述，积极、早期、及时的PD治疗成人心脏直视手术后的ARF，能够提高治疗效果，降低病死率，仍可作为成人心脏术后早期ARF的首选治疗措施。

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R692.5

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1003—6350（2014）17—2577—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1006

2014-01-28)

曹一秋。E-mail：hncaoyiqiu@163.com