吴淑芳，韦迪霞

(三亚市人民医院妇产科，海南 三亚 572000)

GnRHa在保守性手术后子宫内膜异位症患者中应用的系统评价

吴淑芳，韦迪霞

(三亚市人民医院妇产科，海南 三亚 572000)

目的探讨促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）在子宫内膜异位症患者保守性手术后应用的临床效果及安全性。方法将本院收治的60例子宫内膜异位症患者随机分为实验组和对照组，两组患者均给予保守性手术治疗，实验组患者在术后给予曲普瑞林治疗。比较两组患者临床治疗的有效率并观察用药期间不良反应的发生情况，随访3年后观察两组患者1年、2年、3年的累计妊娠率及复发率。结果实验组治疗的有效率及1年、2年、3年的累计妊娠率均显著高于对照组(P＜0.05)；而实验组累积1年、2年、3年累积复发率显著低于对照组(P＜0.05)。实验组治疗期间可见潮热、阴道干、性欲减退等轻微不良反应，所有患者均可耐受。结论GnRHa应用于子宫内膜异位症患者保守性手术后，可以显著提高临床疗效，促进妊娠，降低复发率，且安全性较高，值得临床推广应用。

GnRHa；保守性手术；子宫内膜异位症

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMT)是指具有活性的子宫内膜组织出现在子宫内膜以外的部位，40%～50%的EMT患者合并有不孕症，且EMT保守性手术后复发率较高[1]。文献报道，其复发率可达20.0%[2]。笔者在腹腔镜保守性手术后给予EMT患者促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)的治疗取得了良好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2007年1月至2010年6月收治的60例EMT患者，所有患者均符合以下标准：(1)符合1985年美国生育协会(AFS)提出的修正子宫内膜异位症分期法诊断标准[3]；(2)合并有不孕症；(3)具有生育愿望；(4)同意进行临床试验并签署知情同意书。将60例EMT患者随机分为实验组和对照组。实验组患者30例，年龄25～33岁，平均(30.2±5.4)岁；EMT分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例；卵巢异位24例，宫骶韧带异位4例，直肠子宫陷凹异位2例。对照组患者30例，年龄24～32岁，平均(30.3±5.6)岁；EMT分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期7例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例；卵巢异位22例，宫骶韧带异位4例，直肠子宫陷凹异位4例。两组患者在年龄、EMT分期、内膜异位部位、CA125水平等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜保守性手术两组患者均行腹腔镜保守性手术。手术于患者月经结束后3～7 d进行，术中取截石位并放置举宫器，采用气管插管全麻。建立人工气腹并置入相关器械，术中探查腹腔后用吸引器或剪刀行盆腔粘连松解术。卵巢异位形成巧克力囊肿者在卵巢表面打孔并吸除液体，然后剥除囊肿。对于较小的异位病灶可直接切除，对于输卵管粘连患者行造口术或成形术。术毕冲洗腹腔，并采用透明酸钠涂抹。术后采用抗生素预防感染[4]。

1.2.2 GnRHa治疗实验组患者于术后第一次月经来潮首日肌肉注射曲普瑞林3.75 mg(醋酸曲普瑞林，成都天台山制药有限公司生产，国药准字H20058648)，以后每隔28 d注射一次，共6次。

1.3 评价标准治疗完成后采用以下标准评价两组患者临床治疗的有效率。完全缓解：患者疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失；部分缓解：原有疼痛症状程度减轻和(或)盆腔结节缩小、变软、触痛减轻；无缓解：患者疼痛程度未减轻或盆腔结节未缩小、变软、触痛减轻。治疗的有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%[5]。观察用药期间不良反应的发生情况。

1.4 随访观察采用电话随访或门诊随访的方式对两组患者的复发及妊娠情况进行观察，复发指患者再次出现周期性下腹部疼痛，或B超显示盆腔内囊性肿块，持续时间超过2月以上。随访3年后计算两组患者1年、2年、3年的累计妊娠率及复发率。本组60例患者均获得随访。

1.5 统计学方法采用SPSS14.0软件进行统计学分析，对治疗的有效率、累计妊娠率及复发率等计数资料采用χ2检验，检验水准设定为a=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗有效率的比较实验组临床治疗的有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.0431，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较（例）

2.2 两组患者妊娠率及复发率的比较实验组1年、2年、3年的累计妊娠率分别为30.0%、50.0%、60.0%，而1年、2年、3年的复发率分别为13.3%、26.7%、30.0%；对照组1年、2年、3年的累计妊娠率分别为16.7%、30.0%、33.3%，而1年、2年、3年的复发率分别为33.3%、50.0%、66.7%。实验组1年、2年、3年的累计妊娠率显著高于对照组(P＜0.05)，而1年、2年、3年的复发率显著低于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者累积妊娠率及复发率的比较[例（%）]

2.3 实验组不良反应发生情况治疗期间未见实验组发生严重不良反应，仅见潮热、阴道干、性欲减退等轻微不良反应，所有患者均可耐受。

3 讨论

子宫内膜异位症(Endometriosis,EMT)是引起不孕的重要原因，文献报道，25%～35%的不孕患者与此病相关，而40%的EMT患者可伴有不孕[6-7]。子宫内膜异位症引起不孕的发生机制尚不清楚，可能与盆腔微环境改变、免疫功能异常、卵巢功能异常、黄体形成不良等因素相关。因此，治疗EMT是提高患者妊娠率的重要方法[8]。目前，保守性的腹腔镜手术已成为治疗有生育愿望EMT患者的主要方法，手术强调保留子宫、一侧或双侧卵巢。但由于腹腔镜视野所限、患者盆腔广泛粘连，手术往往不能够彻底清除病灶，伴有异位子宫内膜组织的残留，导致术后的复发。Jee等[9]对109例行保守性腹腔镜手术的20.1个月的随访结果表明，术后不给予任何药物治疗患者的复发率可达37.9%。国内余志惠等[10]报道，未采取药物治疗的30例Ⅲ～ⅣEMT患者在保守性腹腔镜手术术后12个月的复发率达28.6%。本组研究结果与上述一致，未给予药物治疗患者1年、2年、3年的复发率分别为33.3%、50.0%、66.7%。因此，采取措施清除或抑制术后残留病灶是降低复发率的重要途径。

本研究采用术后给予促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa)治疗取得了良好的效果。GnRHa为人工合成的十肽类化合物，具有与人体GnRH相似的活性，能够促进LH和FSH的分泌，通过负反馈抑制垂体促性腺激素的分泌，最终达到降低卵巢激素水平的目的[11]，使保守性手术后残留的异位内膜病灶发生萎缩、坏死、吸收。本组研究表明，通过上述作用，GnRHa能够显著降低患者的复发率。本组研究中对照组1年、2年、3年的复发率分别为33.3%、50.0%、66.7%，而实验组仅为13.3%、26.7%、30.0%。由于复发情况的减少，患者的妊娠率也随之提高。Guan等[12]采用GnRHa给予Ⅰ期子宫内膜异位症患者术后治疗，治疗24个月的妊娠率达78%，显著高于未给予GnRHa治疗的对照组妊娠率。何家纯等[13]报道，采用GnRHa可以将Ⅲ～Ⅳ期腹腔镜保守性手术患者的妊娠率由12.5%提高至43.5%，而对于Ⅰ～Ⅱ期患者的妊娠率提高并不明显。本组研究中，Ⅰ～Ⅱ期患者2年、3年的累计妊娠率显著高于Ⅲ～Ⅳ期患者，而实验组1年、2年、3年的累计妊娠率均显著高于对照组。

尽管GnRHa疗效显著，且不良反应轻微，但由于GnRHa可导致低雌激素，部分患者的依从性较差。国外Kim等[14]采用反加少量雌激素的方法改善了患者常见的潮热、阴道干、性欲减退等副作用，且临床疗效、妊娠率、复发率与未加雌激素患者比较差异无统计学意义。但该方法仍需要进一步的临床研究以及循证医学证据。

综上所述，GnRHa应用于子宫内膜异位症患者保守性手术后可以显著提高临床疗效，促进妊娠，降低复发率，且安全性较高，值得临床推广应用。

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Evaluation on the application of GnRHa in patients with endometriosis after conservative surgery.

WU

Shu-fang,WEI Di-xia.
Department of Obstetrics and Gynecology,People's Hospital of Sanya City,Sanya 572000, Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and security of gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRHa)for patients with endometriosis after conservative surgery.MethodsSixty patients of uterine endometriosis in our hospital were randomly divided into the experimental group and the control group.The two groups of patients were treated with conservative surgery,while patients of the experimental group were given triptorelin treatment.The clinical efficacy of the two groups was compared and the occurrence of side reactions was observed during the treatment.The 1-year,2-year,3-year cumulative pregnancy rate and recurrence rate were observed in the 3-year follow-up.ResultsThe clinical efficacy,the 1-year,2-year,3-year cumulative pregnancy rate of the experimental group were significantly higher than those of the control group(P＜0.05);1-year,2-year,3-year cumulative recurrence rate of the experimental group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).There were mild adverse reactions such as hot flashes,vaginal dryness,and loss of libido during treatment in the experimental group,which were tolerated by all patients.ConclusionGnRHa applied to patients with endometriosis after conservative surgery can significantly improve the clinical efficacy,promote pregnancy,reduce the relapse rate,and is of high security,which is worthy of clinical application.

Gonadotropin-releasing hormone agonist(GnRHa);Conservative surgery;Endometriosis

R711.71

A

1003—6350(2014)08—1127—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.08.0437

2013-10-31)

吴淑芳。E-mail：yiojwioe@163.com