蒋山姗，王显龙，冯吕金，于 昊，张 婧，洪桂洵

（1.深圳市福田区中医院放射科，广东 深圳 518034；2.南方医科大学珠江医院医学诊断中心，广东 广州 510282；3.中山大学附属第一医院医学影像科，广东 广州 510080）

脊髓亚急性联合变性的临床和MRI影像学分析

蒋山姗1，王显龙2，冯吕金2，于 昊2，张 婧2，洪桂洵3

（1.深圳市福田区中医院放射科，广东 深圳 518034；2.南方医科大学珠江医院医学诊断中心，广东 广州 510282；3.中山大学附属第一医院医学影像科，广东 广州 510080）

目的 探讨脊髓亚急性联合变性（SCD）的临床和MRI影像学特点。方法 回顾性分析12例SCD患者的MRI影像图像及临床诊治资料。结果12例患者均因神经系统损害体征起病，血清维生素B12降低6例，升高2例，正常4例。1例MRI检查未见明显异常。11例患者MRI检查能直观地显示病灶，其中1例表现为脊髓萎缩，其余10例表现为颈胸段脊髓后、侧索的对称性T1WI等或稍低信号和T2WI高信号，其中1例合并颅内异常信号。患者经维生素B12治疗后，11例症状有明显改善，1例无明显改善。结论MRI检查能准确显示病变部位，且病灶形态具有一定影像学特异性，对SCD的诊断有辅助作用。

脊髓亚急性联合变性；维生素B12缺乏；磁共振成像

脊髓亚急性联合变性(Subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD)是由于维生素B12吸收和(或)代谢障碍引起的神经系统脱髓鞘病变，本文收集经临床诊断、治疗后证实的SCD共12例，对其临床资料及MRI征象进行回顾性分析，旨在加深对这一疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取中山大学附属第一医院和南方医科大学珠江医院神经内科2009年3月至2013年9月期间住院治疗的SCD患者共12例，诊断均符合Hemmer等[1]提出的诊断标准，其中男性8例，女性4例，年龄33～65岁，平均(54.7±21.6)岁，以中老年男性多见；就诊时病程2个月～2年；既往病史包括长期素食或节食2例，酗酒史1例，慢性浅表性胃炎2例，胃部分切除2例，克隆恩病1例，糖尿病3例，1例无特殊病史。

1.2 临床症状及体征 (1)首发症状：双下肢或四肢麻木4例，行走不稳2例，双下肢无力1例，双下肢麻木并行走不稳2例，双下肢无力并行走不稳1例，双下肢麻木、无力合并行走不稳2例。(2)感觉障碍：末稍型痛温觉减退4例，传导束型感觉障碍7例；深感觉障碍7例，束带感1例，深感觉障碍合并束带感4例。(3)运动障碍：双下肢肌力Ⅳ级6例，Ⅲ级3例，Ⅱ级1例，四肢轻瘫1例，双下肢肌萎缩1例；肌张力增高7例，肌张力减低2例，肌张力无明显改变3例。(4)反射：腱反射亢进5例，腱反射减低1例，双侧巴彬斯基征阳性2例，腱反射亢进合并双侧巴彬斯基征阳性3例，双侧巴彬斯基征可疑1例。(5)共济运动：跟膝胫试验阳性5例，Romberg征阳性7例。精神症状2例。

1.3 实验室检查 所有病例治疗前均行血常规、血清维生素B12检查。血常规示血红蛋白降低5例，平均红细胞体积增大2例，血红蛋白降低合并平均红细胞体积增大2例，3例血常规未见明确异常；血清维生素B12降低6例，升高2例，4例未见异常。本组SCD患者中7例进行了脑脊液检查，其中3例结果异常，表现为脑脊液蛋白轻度增高。

1.4 MRI影像学检查 所有患者均根据查体定位行颈椎或胸椎MRI检查，其中5例行颈椎、胸椎联合扫描，2例行头部、颈椎联合扫描。采用SIMENSE3.0T或PHILIPS 3.0T磁共振扫描机及脊柱矩阵线圈，FSE序列行矢状位T1WI、T2WI及轴位T2WI扫描，频率选择脂肪抑制技术行T2WI压脂扫描，层厚3 mm，层间距1 mm，FOV 32 cm。4例行颈椎或胸椎矢状位T1WI增强扫描，对比剂用Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg体重，行T1WI，扫描方法与参数同平扫。其中2例行常规头颅平扫，轴位T1WI、T2WI及冠状位FLAIR，FOV 230 mm，层厚7 mm，间距0.7 mm。

2 结 果

2.1 MRI影像学表现 本组12例患者中初次MRI报告提示SCD诊断者9例，3例未能提示SCD诊断。10例MRI提示病变范围为C2～T12，病灶长度为3～15个椎体，其中1例合并颅内病变。此10例患者颈椎或（和）胸椎矢状面图像上显示脊髓背侧不同范围的细长条状异常信号。T2WI上均为高或较高信号，T1WI上为等信号者7例、稍低信号者3例(见图1、图2)，T2WI FLAIR图像上病灶高信号不被抑制；横轴面T2WI显示后索受累6例，后索、侧索同时受累4例，表现为脊髓后索、侧索部位双侧对称性小斑片状异常高信号影，呈“山”或“八”字形改变(见图1、图2)，相应部位脊髓均无膨胀性改变；其中4例行Gd-DTPA增强扫描，病灶无明显强化（见图1、图2）。1例合并颅内病变的患者表现为双侧大脑半球、脑干、小脑、胼胝体压部多发小斑片样异常信号，T2WI为较高信号，T1WI上为等或稍低信号；1例表现为颈胸段脊髓轻度萎缩；1例颈椎扫描未见异常改变。

图1 女，27岁，颈髓SCD

图2 男，33岁，胸髓SCD

2.2 治疗与随访结果 本组12例SCD患者均肌肉注射500～1 000 μg/d维生素B12，并补充铁剂、叶酸，联合肢体康复锻炼、针灸理疗等，11例患者脊髓侧后索损害症状及体征有不同程度好转，其中3例行MRI复查，示病灶范围缩小、消失。另1例未见明显改善。

3 讨 论

3.1 病因及发病机制 脊髓亚急性联合变性是与维生素B12缺乏有关的神经系统疾病，正常人体内维生素B12完全来源于食物，胃黏膜内因子能加速维生素B12在回肠黏膜吸收，若吸收和(或)代谢过程中任一环节障碍均可引起维生素B12缺乏。如胃肠道疾病如慢性萎缩性胃炎、回肠炎、胃回肠大部分切除术后或长期药物(常用胃酸抑制剂或双胍类口服降糖药)；自身免疫性疾病出现抗内因子抗体、抗胃壁细胞抗体使内因子过度损耗，也可引起维生素B12吸收异常。本组12例患者除1例无明确特殊病史外中11例均属于吸收类病因。在转运环节中如果相应的运钴胺蛋白缺乏或异常，可在血清维生素B12正常的情况下减少组织中活性维生素B12[2]。本文中12例患者均在肌肉注射维生素B12前行血清维生素B12检查，其中降低6例(50%)，正常4例(25%)，另2例(16.7%)升高。因此临床怀疑SCD的患者酌情可加做维生素B12吸收实验以及测定红细胞中维生素B12浓度。2例血清维生素B12升高的患者，结合病史推测可能与自行不规律口服B族维生素有关。在中枢神经系统中，维生素B12通过甲基维生素B12(MeB12)以及腺苷维生素B12(AdoB12)两种形式影响髓鞘的形成和结构稳定性而起作用。作为必要的辅助因子，维生素B12作用于甲硫氨酸合成酶和甲基丙二酰辅酶A变位酶的催化反应中，生成的S-腺苷甲硫氨酸作为唯一来源提供甲基给中枢神经系统众多甲基化反应。这些甲基化反应可以促进合成神经细胞内核酸和蛋白，参与形成髓鞘、突触内线粒体和核糖体膜，并且同时增强合成髓鞘的主要成分卵磷脂[3]，因此维生素B12数量异常可导致不同程度的髓鞘功能损害。在SCD的发病过程中，MeB12导致髓鞘甲基化明显障碍[4]而AdoB12阻碍合成正常脂肪酸[5-6]，降低髓鞘结构的稳定性，引起髓鞘纤维的继发损害，神经细胞的最终死亡。

3.2 SCD的临床表现 SCD多见于中老年人男性，但男女均可发病，本组病例中8例(66.7%)为男性，符合文献报道[7-8]。本病呈亚急性或慢性起病，通常以下肢麻木为首发症状，感觉障碍由下肢远端逐渐向上持续进展，主要临床表现以痉挛性瘫痪、感觉性共济失调及周围神经障碍的脊髓后索、侧索症状为主，可伴有四肢感觉异常、下肢肌力及肌张力改变，神经系统检查有腱反射亢进或减退，病理征阳性或阴性，如累及颅内可出现大脑受损症状，如反应迟钝、记忆力减退等。本文中12例患者均以下肢感觉障碍伴不同程度肌力改变为首发症状，其中感觉障碍以传导束型感觉障碍(58.3%)最多见。而下肢肌力降低的同时多伴肌张力的异常，绝大多数伴随腱反射改变，巴彬斯基征、跟膝胫试验或Romberg征等病理征阳性。本组患者中1例出现腱反射减低，此例双下肢轻度萎缩合并传导束型痛温觉减退，肌电图示周围神经损害。本文中2例合并精神症状，1例头颅MRI显示为双侧大脑半球、脑干、小脑、胼胝体压部多发小斑片样异常信号，提示大脑白质受累，另1例未做头颅MRI检查。

3.3 SCD的MRI特点 SCD是一种脊髓亚急性脱髓鞘病变，目前只有MRI是能显示SCD脊髓病灶的唯一一种影像学检查方法[9]。MRI示SCD病变主要位于颈胸段脊髓，本组12例患者中10例表现为病变位于颈和(或)胸段的髓内，其中脊髓后索受累6例，后索、侧索联合受累4例，与文献报道一致[10-12]。有文献报道SCD同时累及后索、侧索、前索和部分灰质[13]，本组未发现类似病例。本组10例患者在MRI矢状面图像上病灶显示脊髓背侧不同范围的纵行细长条状异常信号，T1WI为等或稍低信号、T2WI为高信号，病变区脊髓无增粗或膨胀性改变，在横轴位图像上病变特征性地对称性分布于后索及侧索，使病灶呈“W”或“八”字形改变，其中4例加做增强，显示病灶未见明显强化。而有文献报道病灶可有轻度强化，推测当髓鞘脱失、胶质增生导致血脑屏障破坏时病灶可出现强化[12]。此10例患者中1例联合头颅MRI检查显示双侧大脑半球、脑干、小脑、胼胝体压部多发小斑片样异常信号，此例合并颅内病变推测与SCD引发大脑锥体束及脊髓小脑变性改变有关[14]，另2例患者1例颈椎扫描未见异常改变，1例表现为颈胸段脊髓轻度萎缩。Murata等[15]认为慢性阶段的SCD以纤维增生为主，胶质细胞增生不明显，因此MRI表现可正常[15]，若病程继续延长，增生的纤维使神经胶质瘢痕收缩，则表现为脊髓萎缩[16]，本文中表现为脊髓轻度萎缩的1例患者，病程超过2年。本文3例患者治疗后MRI复查示病灶范围明显缩小，其中2例患者病程不超过3个月，1例为4个月，提示SCD早期治疗效果明显。

3.4 SCD的MRI鉴别诊断 (1)脊髓多发性硬化(MS)：女性多见，为脱髓鞘病变，MR示髓内多发长条状T2WI高信号，分布无对称趋势，脊髓无明显增粗，而活动期Gd-DTPA增强扫描可见强化，应用激素治疗有效，临床病史反复。(2)急性脊髓炎：主要为病毒感染引起的自身免疫反应继而导致的中枢系统脱髓鞘，发病年龄低，儿童、青年多见。典型病灶位于脊髓中央的灰质，且病变区脊髓肿胀明显，边缘模糊，增强后病灶呈轻度小斑片状强化。起病急且发病前常有上呼吸道、消化道感染前驱症状或疫苗接种史。(3)髓内肿瘤：起病缓慢，占位效应明显，但一般病灶范围受限,常同时累及脊髓灰质和白质，增强后呈结节样或花环样显著强化。

SCD所引起的神经功能缺损早期是可逆的，发病3个月内早期正规应用维生素B12治疗，能治愈或者明显改善症状50%以上的患者，但症状较重的、病程较长的患者会后遗程度不同的神经功能损害[17]，因此临床强调早期诊断以早期治疗。而SCD起病隐匿，缺乏特征性症状体征，很容易误诊或漏诊，临床主要依靠实验室检查，神经电生理检查等辅助检查来协助诊断。MRI可明确SCD病变部位与范围，不仅对SCD的早期诊断与鉴别诊断有重要辅助作用，而且对临床治疗和随访有一定价值。而越来越多新涌现出的MRI技术，如扩散加权成像（DWI）、多b值的扩散加权成像、扩散张量成像(DTI)、脊髓扩散张量纤维束示踪成像(DTT)及脊髓功能磁共振技术(fMRI)必将为脊髓疾病SCD的诊断提供更多有意义的线索，我们期待更进一步的研究。

[1]Hemmer B,Glocker FX,Schumacher M,et al.Subacute degeneration clinical,electrophysiological and magnetic resonance imaging finding[J].Neurol Neurosurg Psychatry,1998,65(8):822-823.

[2] Watkins DP,Rosenblatt DS.Cobalamin and inborn errors of cobalamin absorption and metabolis[J].The Endocrinologist,2001,11 (2):98-104.

[3]刘云英.硬膜外注射甲基维生素B12对周围神经脱髓鞘病变的治疗效果分析[J].中国医药指南,2013,4(11):603-604.

[4]Moretti R,Torre P,Antonello RM,et al.Vitamin B12 and folate depletion in cognitioin:A review[J].Neuro India,2004,52(3): 310-312.

[5]王 岚.亚急性联合变性与Vit B[J].中国临床神经科学,2000,8: 139-141

[6]Katsaros VK,Glocker FX,Hemmer B,et al.MRI of spinal cord and brain lesions in subacute combined degeneration[J].Neuroradiology,1998,40(11):716-717.

[7]王文超,丁汉军,刘 明,等.MRI对脊髓亚急性联合变性的诊断价值[J].中华放射学杂志,2000,34(1):40-42.

[8]黄旭升,郭晓玲,李雪梅,等.脊髓亚急性联合变性的临床及MRI表现[J].中国医学影像学杂志,2004,12(5):347-349.

[9]Misra UK,Kalita J,Das A.Vitamin B12deficiency neurological syndromes:a clinical,MRI and electrodiagnostic study[J].Electromyogr Clin Neurophysiol,2003,43(1):57-64.

[10]Ravina R,Loevner LA,Bank W.MR findings in subacute combined degeneration of the spinal cord:a case of reversible cervical myelopathy[J].AJR,2000,174(3):863.

[11]Friedman DP,Tartaglino LM,Fisher AR.MR imaging in the diagnosis of intramedullary spinal cord disease that involve specific neural pathways or vascular territories[J].AJR,1995,165(3): 515-516.

[12]Wolansky LJ,Goldstein G,Gozo A,et al.Subacute combined degeneration of the spinal cord:MRI detection of preferential involvement of the posterior columns in a child[J].Pediatr Radiol,1995,25 (2):140-141.

[13]张 静,张云亭.脊髓亚急性联合变性的MRI影像学特征[J].临床放射学杂志,2008,27(6):735-738.

[14]Massimo F,Maria AR,Paoli R,et al.Demyelination and cortical reorganization:functional MRI date from a case of subacute combined degeneration[J].NeuroImage,2003,18(2):558-563.

[15]Murata S,Naritomi H,Sawada T.MRI in subacute combined degeneration[J].Neuroradiology,1994,36:408-409.

[16]夏 斌,邵福源,赵 瑛.亚急性联合变性的磁共振表现[J].中风与神经疾病杂志,1998,15(3):177-178.

[17]樊春秋,贾建平.中国人脊髓亚急性联合变性的临床特点(附40例分析)[J].中国神经精神疾病杂志,2005,31(2):108-110.

Clinical and MRI features of subacute combined degeneration of the spinal cord.

JIANG Shan-shan1,WANG Xian-long2,FENG Lv-jin2,YU Hao2,ZHANG Jing2,HONG Gui-xun3.1.Department of Radiology,Futian Hospital of TCM,Shenzhen 518034,Guangdong,CHINA;2.Medical Diagnosis Center,The Affiliated Zhujiang Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,CHINA;3.Medical Imaging Department,The First Affiliated Hospital of Zhongshan University,Guangzhou 510080,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the clinical and MRI features of patients with subacute combined degeneration of the spinal cord(SCD).MethodsThe MRI images and other clinical data of 12 patients with SCD were collected and retrospectively analyzed.All the patients had underwent MRI scan before clinical diagnosis and four of them accepted enhanced MRI scan and three of them undertook the follow-up MRI scan after Vitamin B12 treatment. Results The initial clinical features of 12 patients were damage in nervous system among whom there were 6 patients with low serum vitamin B12level,4 patients with normal serum vitamin B12level and 2 patients with high serum vitamin B12level.In these 12 cases,there was 1 case with no MRI abnormality and 11 cases with obvious lesions, among which there was 1 case of amyelotrophy and the other ten cases were of lesions in dorsal columns or lateral columns of cervical or thoracic spinal cord showing symmetric hyperintensity on T2WI and isointensity or mild hypointensity on T1WI.In these 10 cases,there was 1 case complicated with intracranial abnormal signals.After Vitamin Bl2supplementation，significant improvement was observed in 11 patients and 1 case with no improvement in symptoms. Conclusion SCD has specific MRI characteristics and the extent of lesion could be clearly showed on MRI.MRI study is helpful for the diagnosis of SCD.

Subacute combined degeneration;Vitamin B12deficiency;Magnetic resonance imaging

R445

A

1003—6350（2014）10—1460—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0562

2014-01-02)

洪桂洵。E-mail：trueangel_xun@163.com