朱小华，王小平，邓志成，欧钜伦，桂景雄，许国泰

(南方医科大学附属小榄医院骨二科，广东中山 528415)

定位导向器在后叉韧带胫骨止点骨折术中的应用

朱小华，王小平，邓志成，欧钜伦，桂景雄，许国泰

(南方医科大学附属小榄医院骨二科，广东中山 528415)

目的利用研制的定位导向器在后叉韧带胫骨止点骨折切开复位钢丝内固定手术中定位进出点，同时引导钢丝进出胫骨，探讨手术效果。方法2011-2013年18例后叉韧带胫骨止点骨折患者，男性13例，女性5例，年龄19～56岁，平均37.4岁。骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。行后内侧入路切开复位钢丝内固定，术后4周开始下地负重锻炼。结果本组18例利用定位导向器，快速定位穿出钢丝，术后6个月随访X线检查提示骨折愈合良好，膝关节Lysholm评分结果提示功能良好。结论后叉韧带胫骨止点骨折定位导向器适合于基层大部分医院骨科医生使用，术者掌握容易，固定牢靠，效果较好，有效的减少了手术时间和手术并发症。

后叉韧带胫骨止点撕脱骨折；定位导向器；膝关节损伤

后叉韧带胫骨止点撕脱骨折是临床上一种常见的膝关节急性损伤，保守治疗可因复位困难、骨折再移位等导致后叉韧带松弛，引起膝关节不稳，同时石膏外固定引起关节僵硬等因素导致后期膝关节创伤性关节炎，影响膝关节功能。手术治疗效果较好，固定牢靠，可以早期行膝关节功能锻炼，最大限度的恢复韧带的稳定功能[1]。笔者对18例后叉韧带胫骨止点骨折行后内侧入路切开复位钢丝内固定，疗效较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2011年1月至2013年6月本院收治的18例患者，男性13例，女性5例，年龄19～56岁，平均37.4岁。其中骨折移位Ⅱ度8例，Ⅲ度10例。均行MR检查提示后叉韧带未见断裂。

1.2 定位导向器的制作采集膝薄层CT数据集，所得图像数据以DICOM格式刻盘保存，将膝关节薄层CT数据集导入医学图像建模软件（MIMICS10.01）中生成膝关节骨骼实体数字模型，利用三维实体建模软件Solidworks 2007，建立设计出后叉韧带胫骨止点撕脱骨折定位导向器实体模型，并实现定位导向器的装配安装，将装配好的导向器模型导入到MIMICS进行模拟手术导向器置钉导向作用，按所设计实际尺寸在专业模具公司制造出定位导向器实体。

1.3 手术方法手术时间为伤后3～9 d，常规取膝后内侧切口，自腓肠肌内侧头与半膜肌间隙进入，显露并清理骨折断端，直视下复位。定位导向器先定位进出点位置，打入胫骨隧道，克氏针在胫骨内髁前下方出孔，留下中空的套筒引导钢丝穿过胫骨，钢丝穿过撕脱骨折块的PCL附着点，“U”形固定骨折块，在胫骨内髁前下方穿出并打结。

1.4 术后处理对于粉碎性细小骨折固定牢靠欠佳的可以辅助于支具外固定，一般不需要外固定，早期开始行膝关节功能锻炼，可视情况选用CPM功能锻炼，4周后开始下地负重锻炼。

2 结果

18例患者的手术时间为35～65 min，平均为51 min，术后伤口愈合良好。术后6个月随访，X线检查提示骨性愈合，无感染、血管神经损伤等并发症，行Lysholm膝关节功能评分86～95分，平均(91.3±4.8)分，后抽屉试验阴性。典型病例见图1。

图1 患者，男，21岁，右后叉韧带胫骨止点撕脱骨折

3 讨论

3.1 手术方式的选择后叉韧带胫骨止点撕脱骨折是临床上一种常见的膝关节急性损伤，保守治疗因复位困难、骨折再移位等导致韧带松弛，引起膝关节不稳，同时石膏外固定容易造成关节僵硬，导致日后膝关节创伤性关节炎，影响膝关节功能。手术治疗效果较好，固定牢靠，可以早期行膝关节功能锻炼，最大限度的恢复韧带的稳定功能。手术方法主要有关节镜下行内固定或者切开复位内固定。关节镜下可直接了解关节内各结构的损伤，治疗关节内软组织损伤。但是由于后叉韧带位置较深，关节镜操作较为复杂，费时费力，技术要求高，存在较长的学习曲线，应用受到一定限制，主要在一些技术力量较强的大医院进行。相对而言，切开复位内固定手术操作简单，固定牢固，花费较少，是目前大部分县、镇级医院的主要手术方式，在一些县、镇级医院应用较广[1]。

3.2 内固定物的选择在切开复位固定物的选择方面，目前主要有普通螺钉、可吸收螺钉、带线铆钉、钢丝、缝合线等。螺钉固定要求骨折块较大，对小骨块撕脱骨折固定欠牢固，手术过程中碎骨块容易再次碎裂，增加手术难度及影响术后效果。普通螺钉需要二期手术取出，并且二期手术时创伤较大；可吸收螺钉不用二期取出，但是费用较高；带线铆钉为关节镜下修复膝关节损伤的基本材料之一，价格昂贵，不利于县、镇级医院等基层推广、普及应用；缝线固定骨块稳定性不好，普通缝线不够牢固。钢丝内固定将骨折及韧带加压于骨缺损处，固定坚强牢固，此外骨折愈合后从膝前方取出钢丝，手术操作简单。比较而言，钢丝内固定具有很大的优势，固定牢固，骨折愈合良好，钢丝取出方便，经济实惠，是目前大部分县、镇级医院的主要手术方式，临床应用较广[2-3]。

3.3 切开复位钢丝内固定存在的问题目前切开复位钢丝内固定手术步骤：取膝后内侧形切口，自腓肠肌内侧头与半膜肌间隙进入，显露并清理骨折断端，打入两枚克氏针临时固定；克氏针在胫骨内髁前下方出孔，钢丝穿过撕脱骨折块的PCL附着点，“U”形固定骨折块，在胫骨内髁前下方穿出，再将钢丝穿过胫骨打结。在此操作过程中存在着一些问题：无相应的设备来定位克式针进出点，由于骨折块表面有韧带附着，克氏针拔出后钢丝找入口困难，骨折容易移位，钢丝穿过胫骨困难，花费时间较长等。有学者[4]使用关节镜下前交叉韧带导向器定位，需要打开一个消毒包，而且大部分基层医院没有这些设备。或者使用麻醉硬膜外导针来引导钢丝，或者直接使用较粗的钢丝[5-6]，不可避免的加大了手术相关难处以及并发症。

3.4 定位导向器的优点我们研制的后叉韧带胫骨止点骨折定位导向器，在手术中定位准确，引导钢丝进出胫骨简单快速，使手术操作简单化，有效的减少了手术时间和手术并发症。

通过近3年来的临床使用，我们认为后叉韧带胫骨止点骨折定位导向器把定位和钢丝引导结合在一起，使定位准确，钢丝穿过骨骼容易，术中骨折不容易移位，而且术者掌握容易，有效的减少了手术时间和手术并发症，适合于基层大部分医院骨科医生使用。

[1]卢华定,曾春,董云旭,等.钢丝内固定治疗后叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中国骨伤,2011,24(3):195-198.

[2]石磊.钢丝固定治疗后交叉韧带止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志,2007,13(9):552-553.

[3]傅仰攀,黄长明,王建雄,等.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗进展[J].实用骨科杂志,2010,16(12):912-913.

[4]刘忠,陈校明,唐新桥,等.自制定位器在膝关节镜后交叉韧带重建术中的应用[J].现代中西医结合杂志,2009,17(1): 1390-1392.

[5]袁新军.自制钢丝导引器在骨科手术中的应用[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(9):595.

[6]魏海温,王成琪,江海廷,等.改良钢丝、丝线、肌腱引导器的研制与应用[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(3):213.

R683.42

B

1003—6350（2014）05—0721—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0279

2013-08-28)

中山市医学科研基金项目（编号：2012A050116）

朱小华。E-mail：jinanzxh@163.com