谢双灵 陈锦 崔梦楠 韩丽雪 吴思 谢一棣

胸壁部早年烧烫伤后，形成局部瘢痕的患者，成年后形态的畸形，影响到乳房的形态和发育，造成了患者心理上的遗憾和失落感，这类患者常有迫切要求改善和恢复正常形态和自信的愿望。这些病例比较少见，在临床处理上要求有更高的技巧和更丰富的处理瘢痕的经验。笔者于2013年3月，对于这样的一例患者进行了经腋中线瘢痕切口，假体隆乳，同时行皮瓣转移、皮片移植。达到了双侧乳房基本恢复对称状态、又松解了瘢痕、改善了原来的挛缩状态的目的。

1临床资料

患者，女，37岁。已婚已育。于3岁时不慎烧伤右侧胸腹壁，面积约6%，形成瘢痕愈合（图1）。体检右侧胸腹壁可见灰白色不规则片状瘢痕，面积约3%，质地硬，尤其在腋中线处瘢痕呈白色，无移动性，瘢痕牵拉使右侧乳房畸形，乳头向右偏斜，乳房发育不如左侧。形态扁，移动度小。患者来院只希望假体隆乳，但考虑到患者双侧乳房的形态和容积的差距，右侧瘢痕粘连牵拉，右乳房置入假体后形态难以改善，剥离腔隙难以扩展，张力大，发生假体包膜挛缩的几率增加。不做瘢痕松解难以解决以上矛盾。计划行瘢痕部分切除，同时行腋窝皮瓣旋转转移及皮片移植术。

2治疗方法

2.1 术前设计：因患者左侧乳房正常，左侧乳房隆乳切口设计在腋横线处。右侧则设计切口于右腋中线瘢痕处。同时设计出腋窝部较松弛部分组织作为旋转皮瓣转至瘢痕切口松解后的创口上，因下端仍有部分创口不能完全覆盖，勉强拉拢缝合可使隆乳后的乳房达不到无张力状态，于下部残余的创口另行在右腹股沟区取全厚皮片于以移植，腹部创口直接对拢缝合。

2.2 手术方法：采用强化静脉麻醉，术区碘伏消毒后所有术区浸润含有万分之一肾上腺素0.25%的利多卡因溶液。左侧自左腋横线切开，分离至胸大肌外缘处，于其下方胸大、小肌间隙内，用隆乳剥离子分离至上界为锁骨下，内侧至胸骨旁，下界至下皱襞下1.5cm，外界至腋前线。形成腔隙经检查无出血后，置入200ml假体，并置入引流管后分层缝合。右侧乳房外腋中线瘢痕显著区切开，充分松解，在前锯肌和胸大肌交界处钝性分离至胸大肌下，范围同左侧，置入假体后,让假体在腔隙內有充分的活动度。也置引流管。然后去除部分瘢痕组织，按设计线切取腋窝皮瓣（3cm×4cm）予以120°的旋转，蒂部位于腋后线，供瓣区予以直接拉拢缝合。旋转的皮瓣在基本无张力下覆盖大部分瘢痕创面，检查无血运障碍的情况下予以分层缝合，保证无死腔存在。因所取皮瓣长度有限，又为了达到乳房隆乳后的充分松弛，于下端残余创面另作皮片移植。从右腹股沟区取2cm×5cm的全厚皮片，取皮区直接拉拢缝合。所取全厚皮片覆盖于残余创面后予以打包包扎。其余手术区包括隆乳切口等部位,用酒精纱布覆盖后，用棉垫适度加压包扎。引流管保持负压吸引状态，观察引流物的量及性质，48h后,无异常情况下拔除。皮瓣处开窗每日观察。经3周的换药观察各部位刀口愈合良好，皮瓣、皮片均成活良好。左腋窝隆乳切口及腹壁切口，术后7天拆线愈合好（图2）。右侧供瓣区皮瓣皮片缝合线2周间断拆线3周全部拆线。

3结果

术后双侧乳房接近对称，矫正了右侧乳房瘢痕牵拉的偏斜状态，活动度良好，触感柔软，张力状态正常。右侧瘢痕区原来的紧张感消失，皮瓣皮片均成活良好。但转移皮瓣上部分有腋毛需要后期脱毛处理。

4讨论

4.1 烧伤瘢痕的处理[1-3]一般二、三度烧伤形成的瘢痕质硬，灰色或白色，移动度差，无弹性，收缩牵拉周围组织而致使正常组织移位，呈放射状或条索状变形，影响其美观，甚至影响功能。尤其是功能受到影响时。往往需要采取挛缩瘢痕的松解。松解痕就出现遗留的创面对于创面的修复可以采用皮瓣或皮片的移植[4]。采用临近皮瓣是最简单，最安全，最方便，效果形态最好的方法。如果没有临近皮瓣可利用，就只有采用远位皮瓣或皮片移植。而皮片的移植常常效果不佳，不如皮瓣那样柔软有弹性和颜色的相近性。采用皮片时从功能效果上考虑宜选择全 厚皮片为优。

4.2 隆乳同时又做局部相关瘢痕的松解[5]为了使患者通过一次手术而达到同时解决两个以上的问题，可使患者减少痛苦减轻经济负担。使患者更满意。必须有整体的美学观，既有假体隆乳[6]的技术，又有瘢痕整形的技巧。术前必须细致的测量，周密的计划。乳房和胸侧壁两边要做对比，估计瘢痕松解后的缺损面积，可设计皮瓣的长宽度，供皮瓣区的处理，如果皮瓣不足时该如何处理等等。另外术后的观察护理患者如何配合等等制定一个综合性的方案，以保证顺利实施，以达到理想的效果。

[参考文献]

[1]王炜.整形外科学(下册)[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1501-1505.

[2]黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海,上海科学技术出版社,2001:138-148.

[3]马显杰.扩张后皮瓣修复腋前皱襞瘢痕挛缩[J].中国整形美容外科杂志2013,24(5):286-287.

[4]祁俊,胡克苏,张云.大张自体中厚皮移植在深度烧伤治疗中的应用探讨[J].中国美容医学,2013,22(5):520.

[5]刘文阁.实用美容整形外科手术学[M].北京：学苑出版社,2004:256-258.

[收稿日期]2013-11-15[修回日期]2014-02-25

编辑/张惠娟

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