郭 军 张锡忠

大多数接受口腔正畸治疗的患者，特别是佩戴固定矫治器的患者，因其牙齿表面粘接了固定托槽，不易于口腔自洁措施的实施等原因，其龋病发生的危险性相对较大。有研究表明，正畸儿童在戴用固定矫治器的治疗过程中，由于酸蚀使托槽周围牙釉质脱矿；加之粘接在牙面上的矫治器附件妨碍对局部的清洁和口腔自洁作用，导致矫治器附件周围食物残渣滞留、菌斑堆积，更易诱发龋病[1]。因此，接受口腔固定正畸治疗的患者，为细菌微生物提供了更加独特的作用环境，加大了其龋病预防工作的难度。龋病活跃性（caries activity，CA）是指一定时间内牙齿新龋的发生和现有龋进行性发展速度的总和[2]。龋病活跃性试验（caries activity test，CAT）是一种预报性检测，能够提供充足的科学依据以利于确定和实施龋病早期预防措施，尤其对龋病高发人群的防控有着重要的意义。因此，对 CA 高者应定期进行口腔检查，发现新龋及时治疗，同时加强口腔健康指导［3］。对正畸患者的龋病活跃性进行检测，观察固定矫治中龋病活跃性的变化情况，掌握其规律，以便正畸医生在临床上对正畸患者进行实时监控，并及时有针对性地采取积极有效的防治措施，具有重要的临床指导应用价值。

1龋病活跃性试验定义

CAT是检测个体和人群可能发生龋病危险因素敏感程度的试验，可为龋病的早期预防提供信息，尤其是对高危人群如正畸治疗患者龋病的预防和控制具有重要意义[4]。相关研究表明，口腔内微环境在龋病发生前存在一定变化，包括牙齿表面和唾液均发生变化。通常表现为某些致龋因素发生改变，例如菌斑内及唾液pH值下降、菌斑内酸性产物释放、龋菌数量骤增、蔗糖代谢反应、唾液缓冲能力改变等，这些因素的出现、持续存在就是龋病发生的危险信号。CAT就是从这些危险信号中寻找龋病发生的活性界限，从而为预测龋病发生的可能性提供参考指标[5]。CAT可以检测个体或人群对龋病的易感程度，是预测龋病发生可能性的一种客观的检测方法，其检测结果可在一定程度上反映牙齿龋坏程度的现状及预测龋病进展的过程[6]。龋病活跃性试验有以下三个目的：①测出相关高敏人群，阻断龋病发展；②对龋病高危人群进行监测；③测出对龋低敏人群，对其可延长定期口腔检查间隔。

2龋病活跃性试验方法

2.1 检测变形链球菌的龋活跃性试验：变形链球菌(Streptococcusmutans, S.mutans)属于当前公认的口腔龋齿最主要致病菌的一种,针对其进行早期的鉴定可以有效地预防龋病前期的发生、发展，是患者龋活跃性检测的重要指标。迄今为止，进行变形链球菌的龋活跃性检验方法包含下列几种。

微生物学研究方法是比较经典而传统的检测方法。该方法通过计量变形链球菌数量的龋活跃性试验方法，此方法使受试样本中的变形链球菌在变形链球菌选择性培养基中进行选择性培养，通过细胞组织形态学的观察以及生化鉴定方法等分类识别并进行分类计数受试样本中的细菌，然后依据计数结果所表现的数量分度差异对受测者龋活跃性的程度进行评估。本试验全部操作过程较为复杂，用于细菌培养的专业设备是必要的，同时，样本收取到结果获得所需时间大约需要2～3天，因此较难进行推广，应用也较为少[7]。近几年，一类基于以上计数方法的标准化试剂盒由此类技术应用转化而来，使用这类试剂盒，只需将取得的唾液或菌斑样本直接置入试剂盒中，在37℃的试验环境中培养36～48h后，便可以对样本中的细菌进行计数观察，检测结果可以通过和试剂盒所提供的评分标准比照即刻获得。该试剂盒的重复性好，且对技术要求不高，应用操作相对简便，适合被广泛的推广和普及应用于各级医疗机构。S.mutans screening法、Mucount法[8]、MSBA /MSBB法[9]、Stripmutans法、Slide-scoring法等半定量检测法较为常用。以Dentocult SM最佳,且相关性亦有高度统计学意义[10]，应用范围最广,预测性也较好[11]。

龋活跃性试验用于检验变形链球菌产酸能力。该检测方法将培养基中碳来源的材料及氮来源材料进行改良改进，在MSB和MSFA培养基的基础上，再加入pH 指示剂、蔗糖和叠氮钠等，研究结果表明改良后的培养基上变形链球菌生长的更好。其中菌斑变形链球菌产酸度SCAT法[13]和比色法[12]较有代表性。有研究指出，该试验的检测结果与受试者的龋补牙面数(decayed and filled of surfaces, dfs)及龋补牙数 (decayed and filled of teeth, dft)两者相关性比较显著，可以良好客观地反映受试者龋病的目前状况，因其成本较低，操作步骤简洁，故目前其相关应用较多[14]。

2.2检测乳杆菌的龋活跃性试验：目前获得的研究结果均可验证,乳杆菌(Lactobacillus,L.B)对牙齿表面的亲和力与其他细菌相比较低，在牙菌斑中占了较小比例，产酸能力较弱导致产酸量较低，对牙齿表面难以造成大面积侵蚀破坏，所以可判断乳杆菌并非引发龋病的主要致病菌。在早期龋的发生中，乳杆菌不是主要的细菌因素，故其对早期龋预测的准确性不如变形链球菌［12］。受试者摄入碳水化合物的情况以及口腔内开放性龋齿的情况可以通过乳杆菌为对象的相关龋活跃性检测试验进行验证，与乳杆菌相关的检测方法在龋活跃性试验以及新龋预测方面只存在较为有限的指导意义 [13]。Dentocult LB法的检测机制和变形链球菌计数检测的微生物学试验手段较为相似，都是受试样本中的乳杆菌在乳杆菌的选择性培养基中进行选择性培养，随后依据受试样本中乳杆菌菌落的计数情况，受试对象的龋活跃性情况由计得数量的分度来评价。研究结果表明此种检测手段可以用于指导预测现有龋病的发展状况, 但对于预测新龋的发生方面效果逊于Dentocult SM法。比色试验，用于检测乳杆菌的产酸速率，检测原理也是添加pH 指示剂和蔗糖于乳杆菌选择性培养基中，经一段时间观察培养，此受试者的龋活跃性的高低根据样本中指示剂颜色的改变判断。Snyder试验[14]和Swab试验中较多应用此种方法。

2.3 检测菌斑液成分的龋活跃性试验：检测菌斑液成分的龋活跃性试验主要是让受试者用糖水漱口，并于7min后分析受试样本的菌斑液成分，经此方法测得的有机酸水平既可以体现牙菌斑中有机酸的滞留能力，也能够体现受试者牙面菌斑的产酸能力。部分研究通过相关统计分析方法筛选受试对象，筛选结果乳酸为龋病识别因子。得出结论菌斑中的糖原成分经7min代谢，个体龋活跃性情况可由菌斑液中所含乳酸浓度的高低变化情况判定 [15]。此外，经代谢后菌斑中糖源成分生成的有机酸的多少可能不是决定非致龋或致龋的主要因素，其主要因素为酸在菌斑中的局部区域滞留时间及滞留状态等[16]。然而，由于此种实验需要掌握的技术较多且难，技术的要求较高，广泛推广普及其使用目前并不现实。

2.4菌斑pH值变动试验：该试验方法主要是通过将受试样本中的菌斑植入于预制作含pH指示剂和蔗糖的培养基中，经过一段时间培养，菌斑内细菌逐步生长繁殖，伴对蔗糖的逐步代谢产生酸，产生的酸性物质可以使培养基中的pH指示剂发生颜色改变，通过观察pH指示剂的颜色改变情况，随即可判断受试者龋活跃性的高低。同时，可应用微触电极原位测定菌斑pH值，此法既能一定程度地反映局部的生存环境中细菌转运和缓冲酸的能力, 也能反映受试者口腔中的细菌代谢产生酸的能力。一些研究表明，牙齿菌斑中的细菌在摄糖代谢后造成局部的pH降低，而且pH降低持续时间长，受试者较高的龋活跃性可经局部环境中的pH回升速度缓慢得以反映[17]。本试验时间短，且操作简便，具有短时高效性，不足之处在于需要特殊的检测装置。

3CAT的评价

多方面的原因促成了龋病的发生，除口腔保健措施的实施、年龄和氟化物的应用等外，经济情况、受教育程度及全身健康状况等各方面的相关因素均与龋病的发生存在密切关系。所以对绝大多数群体而言，受试者口腔的整体状况不能取决于对单一的致龋因素进行检测的龋活跃性试验结果，该结果也难以预测受试者个体的患龋风险，因此以多因素模式判断极有必要[18]。大量的学者均认为，理想的龋病预测评估方法应具备以下条件：首先，应与临床发现相一致，能够被临床检查结果所支持；其次，该预测评估方法必须具备良好的重复性；再者，其不仅要能反映受检者当前口腔内的患龋情况，而且还应能够预测其在将来一段时期内可能的患龋情况；此外，还应具备操作简便，适用面广，实验周期及所需时间短，判断迅速且准确；最后，该方法的测定值要能较好体现受检者的个体特征[19]。Carlos把上述几项要求归纳概括为以下三大特性: 分别为有效性、可靠性和可行性[20]。全面、系统地预测龋危险性必须考虑的因素有以下两类：一种是侵蚀因素：包括牙菌斑、特定的致龋微生物、高致龋饮食和以往的患龋经历；第二种是防御因素：唾液所构成的保护系统以及氟化物防龋作用的发挥[21]。在评估受检者的患龋危险性时，受检者过去的龋病既往史及各种相关的系统性疾病也是需要考虑的重要因素。因为这些因素往往会在特定的牙面彼此之间相互作用，相互影响，从而决定龋损的发生与否。

4小结

龋活跃性试验的作用在于能够对患龋易感人群进行筛选，然后对筛选出来的人群或个体采取有针对性的防治措施，从而使得预防工作更具针对性，更有重点。龋活跃性的作用可以归结为几下几点：①有助于有针对性地选择适当的预防措施和治疗方法；②有助于实时监测龋病的发生、发展趋势；③可作为评价预防措施是否奏效的反映指标，反映患者的合作程度及效果，帮助确定必要可行的随访时间；④可用于抗龋药物的初步筛选及抗龋药物效果的综合评价；⑤有助于指导医生对患者进行口腔宣传教育和口腔保健指导，加强患者的口腔卫生健康意识，鼓励患者主动自觉地采用口腔卫生清洁措施以控制菌斑，保持口腔卫生；⑥也可以为儿童龋病治疗时选择何种充填材料提供参考。由于不同的个体对龋病的敏感度各不相同，因此，采用龋活跃性检测对受检个体或群体进行筛查，评价其患龋危险性的高低程度，再根据检测结果有针对性地采取相应的预防措施和治疗方案，这样，既可以提高工作效率，又节约了大量的人力、物力和财力。

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[收稿日期]2014-02-21[修回日期]2014-03-20

编辑/李阳利